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中医理疗知情同意书
患者基本信息
姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________
联系方式：__________现住址：__________
主诉与现病史（由患者或家属陈述，经医师核对确认）：
患者因__________（如“反复颈肩疼痛3月，加重1周”“慢性腹泻2年，伴畏寒肢冷”等）就诊。现症见：__________（需具体描述症状，如“颈部僵硬，转侧不利，右肩酸痛放射至前臂，夜间痛醒2次/周；无头晕、手麻”或“每日排便3-4次，质稀不成形，含未消化食物，食生冷后加重，伴脘腹冷痛，喜温喜按”等）。既往史：_
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