医院医疗保险管理制度.docxVIP

医院医疗保险管理制度

总则

目的与依据

为规范医院医疗保险服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据国家和地方有关医疗保险的法律法规及政策规定，结合医院实际情况，特制定本管理制度。

适用范围

本制度适用于医院内所有涉及医疗保险服务的科室、部门及工作人员。

管理原则

遵循“以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药”的原则，严格执行医疗保险政策规定，确保医疗服务质量与医保管理的有机统一。

管理组织与职责

医疗保险管理委员会

医院成立医疗保险管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务科、财务科、医保科、各临床科室主任等。其主要职责为：

1.贯彻落实国家和地方医疗保险政策法规，制定医院医疗保险管理规章制度，并监督执行。

2.定期召开会议，研究解决医疗保险管理工作中的重大问题，协调各部门之间的工作关系。

3.对医院医疗保险工作进行总体评估和决策，提出改进措施和建议。

医疗保险管理科（以下简称医保科）

医保科是医院医疗保险管理的职能部门，具体负责以下工作：

1.医保政策宣传与培训

-负责收集、整理、传达国家和地方医疗保险政策法规及相关文件精神，组织全院职工进行医保政策培训和学习。

-通过医院内部宣传栏、网站、微信公众号等渠道，向参保人员宣传医保政策和就医流程。

2.医保费用审核与结算

-对参保患者的医疗费用进行初审，检查费用的合理性、合规性，确保费用项目与医嘱、病历相符。

-负责与医疗保险经办机构进行医保费用的结算工作，及时报送结算资料，跟踪结算进度，协调解决结算过程中出现的问题。

3.医保服务协议管理

-代表医院与医疗保险经办机构签订医保服务协议，并严格按照协议要求开展医疗服务活动。

-定期对医保服务协议的执行情况进行自查自纠，发现问题及时整改。

4.医保信息管理

-负责医院医保信息系统的日常维护和管理，确保系统的正常运行和数据安全。

-及时准确地上传、下载医保相关信息，做好医保数据的统计、分析和上报工作。

5.医保投诉处理

-受理参保患者及医疗保险经办机构对医院医保服务的投诉和建议，及时调查处理，并将处理结果反馈给相关方。

各临床科室

各临床科室是医疗保险服务的具体实施部门，其主要职责为：

1.医保政策执行

-组织本科室医护人员学习和掌握医保政策法规，严格按照医保政策规定为参保患者提供医疗服务。

-向参保患者宣传医保政策和就医须知，解答患者的疑问。

2.医疗服务管理

-坚持“合理检查、合理治疗、合理用药”的原则，规范医疗行为，控制医疗费用。

-认真书写病历，确保病历内容真实、准确、完整，与医疗费用清单相符。

3.医保费用管理

-严格执行医保费用结算制度，及时准确地录入医保费用信息，避免漏费、错费现象的发生。

-对本科室医保费用的使用情况进行动态监控，发现异常及时分析原因并采取措施加以控制。

4.医保服务质量改进

-定期对本科室医保服务质量进行自查自纠，积极配合医保科开展医保管理工作，不断提高医保服务水平。

其他相关部门

1.医务科

-负责对医疗质量进行监督管理，规范医疗行为，确保医疗安全。

-协助医保科处理医保医疗纠纷和投诉，参与医保违规行为的调查和处理。

2.财务科

-负责医保费用的财务管理，建立健全医保费用核算制度，确保医保资金的安全、合理使用。

-配合医保科做好医保费用的结算工作，及时提供相关财务数据。

3.信息科

-负责医院信息系统的建设和维护，保障医保信息系统与医院其他信息系统的互联互通。

-协助医保科解决医保信息系统运行过程中出现的技术问题，确保医保数据的准确传输和处理。

医保就医管理

参保患者入院管理

1.挂号与身份核实

-参保患者来院就诊时，应持本人医保卡或有效身份证件到挂号处挂号。挂号人员应认真核对患者身份信息，确保人卡相符。

-对于未持医保卡的参保患者，应告知其及时补办或采取其他方式进行身份确认。

2.住院登记

-参保患者需住院治疗时，经治医生应开具住院证，并在住院证上注明“医保”字样。

-患者持住院证到住院处办理入院手续，住院处工作人员应再次核实患者身份信息，确认其医保参保状态，并将患者信息准确录入医保信息系统。

-对于异地就医的参保患者，应按照当地医保政策要求，办理异地就医备案手续。

参保患者住院期间管理

1.医保政策告知

-患者入院后，责任护士应向患者或其家属发放医保就医须知，详细告知医保政策、住院期间的注意事项和费用结算方式等内容。

-经治医生应根据患者的病情和医保政策规定，合理制定治疗方案，并向患者或其家属说明医保报销范围和自费项目。

2.医疗服务规范

-医护人员应严格遵守医疗技术操作规范和诊疗常规，合理检查、合理治疗、合理用药。

-严