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腰部疼痛不适的病历书写范文

主诉：反复腰部疼痛3年，加重伴左下肢放射痛1周。

现病史：患者于3年前搬抬约20kg重物时突感腰部“撕裂样”疼痛，范围局限于L4-S1棘突及椎旁区域，程度评分为VAS6分（0-10分），无下肢放射痛，休息2日后疼痛缓解至VAS2分，未予系统诊治。此后每于久坐（＞2小时）、弯腰劳作或天气转凉时腰部隐痛复发，性质为酸胀痛，范围同前，VAS3-4分，自行外用“活血止痛膏”（具体品牌不详）后1-2日缓解。1周前因连续加班久坐（每日约10小时）后腰部疼痛急性加重，VAS评分升至8分，呈持续性钝痛，咳嗽、打喷嚏时疼痛向左侧臀部、大腿后侧、小腿外侧及足背放射，伴左足背麻木感，夜间平卧时疼痛影响睡眠（需侧卧屈膝位稍缓解），无会阴部麻木、大小便失禁及下肢无力跌倒史。发病以来，患者自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3gbid，共3日），疼痛缓解不明显，为进一步诊治收入院。近期饮食、睡眠（因疼痛夜间入睡困难，每日睡眠约5小时）、体重无明显变化，二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“右侧踝关节扭伤”行石膏固定治疗，无手术史；否认食物、药物过敏史。

个人史：从事办公室文案工作10年，每日久坐时间约8-10小时，无规律运动习惯；偶吸烟（约5支/月），不饮酒；居住环境潮湿（南方地区，楼层1楼）；否认毒物、射线接触史。

婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健。

家族史：父母体健，否认强直性脊柱炎、腰椎结核等家族遗传病史。

体格检查：

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱四肢检查如下：

-脊柱形态：腰椎生理曲度变直，无侧弯及后凸畸形；L4-5棘突间隙及左侧椎旁肌（距棘突约2cm）压痛（+），叩击痛（+），疼痛向左下肢放射；L3-4、L5-S1棘突压痛（-）。

-活动度：腰椎前屈30°（正常约90°）、后伸10°（正常约30°）、左侧屈15°（正常约30°）、右侧屈25°（正常约30°），旋转受限（左右各约10°）。

-神经功能：左下肢直腿抬高试验（Lasegue征）阳性（30°诱发疼痛），加强试验（+）；右侧直腿抬高试验（-）（70°无疼痛）；股神经牵拉试验（-）；左小腿外侧（L5皮节）及足背（L5-S1皮节）痛觉减退，触觉存在；左踇长伸肌肌力4级（正常5级），余左下肢肌群（股四头肌、胫前肌、腓肠肌）肌力5级；双侧膝腱反射（L3-4）、跟腱反射（S1-2）对称引出（++），巴氏征（-）、克氏征（-）。

辅助检查：

-腰椎正侧位X线（2024-03-10本院）：腰椎生理曲度变直，L4-5椎间隙狭窄（与相邻椎间隙相比约窄1/3），椎体边缘可见轻度骨质增生，未见椎体滑脱及骨折。

-腰椎MRI（2024-03-11本院）：T2WI示L4-5椎间盘信号减低，向左后突出约5mm，硬膜囊受压变形，左侧神经根走行区信号增高；余椎间盘未见明显突出或膨出；脊髓圆锥及马尾神经形态、信号未见异常。

-实验室检查（2024-03-11本院）：血常规（WBC6.8×10?/L，NEUT%58%，Hb142g/L）、尿常规（-）、肝肾功能（ALT25U/L，Scr78μmol/L）、血沉（ESR8mm/h）、C反应蛋白（CRP1.2mg/L）均正常；HLA-B27（-）。

初步诊断：

1.腰椎间盘突出症（L4-5，左后型）

2.腰肌劳损（慢性）

鉴别诊断：

1.腰椎管狭窄症：多表现为“间歇性跛行”（行走数百米后出现下肢疼痛、麻木，休息后缓解），伴腰椎后伸受限。本例患者无间歇性跛行，腰椎MRI未提示椎管矢状径狭窄（测量约14mm，正常＞12mm），故可排除。

2.腰椎结核：常有低热、盗汗、乏力等全身症状，伴腰部剧痛、活动受限，X线可见椎间隙破坏、椎体骨质缺损，血沉及CRP升高。本例无结核中毒症状，影像学无骨质破坏，实验室检查正常，故排除。

3.强直性脊柱炎：好发于青年男性，以腰背痛伴晨僵（＞30分钟）为特征，晚期出现脊柱强直，HLA-B27多阳性，X线可见“竹节样”改变。本例无晨僵，HLA-B27阴性，MRI无骶髂关节及脊柱韧带骨化表现，故排除。

4.梨状肌综合征：主要表现为臀部疼痛伴下肢放射痛，压痛点位于梨状肌体表投影区