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腰肌劳损完整病历

患者张三，男性，32岁，已婚，程序员，因“反复腰部酸胀痛3年，加重伴活动受限1周”于2024年3月15日就诊。

一、主诉

反复腰部酸胀痛3年，加重伴活动受限1周。

二、现病史

患者于2021年5月无明显诱因出现腰部酸胀痛，初始症状较轻，以久坐（每日连续坐位＞6小时）或久站后明显，休息后可缓解，未予重视。2021年10月因项目加班（连续2周每日坐位＞10小时）后症状加重，表现为双侧腰骶部持续性钝痛，范围约巴掌大小，无下肢放射痛，无麻木、无力，自行热敷后稍缓解，未系统诊治。此后症状呈反复发作，每年发作3-4次，均与久坐、弯腰搬重物（最大负重约10kg）或受凉相关，休息、外用“活血止痛膏”后可缓解。

1周前因出差途中长时间乘坐高铁（连续坐位4小时）且未佩戴腰托，次日晨起感腰部酸胀痛明显加重，呈“紧绷样”疼痛，活动时（如转身、起坐）疼痛加剧，静卧时减轻但仍感腰部僵硬，无夜间痛醒，无晨僵（晨起活动5-10分钟后僵硬未加重），无下肢麻木、刺痛，无排尿排便异常。自行口服“布洛芬缓释胶囊”（每次0.3g，每日2次）后疼痛稍缓解，但停药后复现。为进一步诊治就诊。

本次发病以来，精神、食欲、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认腰椎外伤史（2019年曾有一次搬书时腰部“闪痛”，休息2天后缓解）；否认结核、肝炎等传染病史；否认手术史；否认药物、食物过敏史。

四、个人史

生于本地，久居无疫水接触史；从事程序员工作8年，日均坐位时间10-12小时，坐姿以“前倾含胸”为主，办公椅无腰托；偶有运动（每周1次羽毛球，持续约1小时），无长期剧烈运动史；吸烟5年（5支/日），饮酒（啤酒，每月2-3次，每次约500ml）；否认吸毒史。

五、婚育史

已婚，育1子，配偶及子女体健，家庭关系和睦。

六、家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及腰椎相关疾病史。

七、体格检查

T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，步入诊室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双肾区无叩击痛；脊柱及四肢检查如下：

脊柱检查：腰椎生理曲度变直（正常前凸减小），无侧弯及后凸畸形；L3-L5棘突旁2cm（双侧竖脊肌走行区）压痛（+），叩击痛（-）；双侧骶髂关节无压痛；腰椎活动度：前屈30°（正常约90°）、后伸15°（正常约30°）、左右侧屈各20°（正常约30°）、旋转各15°（正常约30°），活动时疼痛加重；双侧直腿抬高试验（-）（抬高至70°无下肢放射痛），加强试验（-）；股神经牵拉试验（-）；4字试验（-）；双侧膝腱、跟腱反射正常；双下肢肌力5级，肌张力正常；痛温觉、触觉双侧对称无减退。

肌肉检查：双侧竖脊肌、腰方肌触之紧张（呈“条索状”），弹性减退，无明显肌萎缩；双侧梨状肌无压痛；骨盆挤压分离试验（-）。

八、辅助检查

1.腰椎正侧位X线（2024年3月15日）：腰椎生理曲度变直，各椎体骨质未见明显增生、破坏，椎间隙未见变窄，未见椎体滑脱，双侧骶髂关节面清晰。

2.腰椎MRI（2024年3月15日）：腰椎间盘T2WI信号未见明显减低，L3-S1椎间盘未见突出或膨出；双侧竖脊肌、腰方肌信号稍增高（T2WI），筋膜层未见明显水肿；脊髓及马尾神经形态、信号未见异常。

3.血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比58%，血红蛋白145g/L，血小板210×10?/L，未见异常。

4.C反应蛋白（CRP）：3mg/L（正常＜10mg/L）；血沉（ESR）：8mm/h（正常0-15mm/h）。

5.HLA-B27：阴性。

九、初步诊断

慢性腰肌劳损（双侧竖脊肌、腰方肌筋膜综合征）

十、鉴别诊断

1.腰椎间盘突出症：多有下肢放射痛、麻木，直腿抬高试验阳性，腰椎MRI可见椎间盘突出或膨出压迫神经根。本例无下肢症状，MRI未见椎间盘异常，可排除。

2.强直性脊柱炎：好发于青年男性，以腰骶部疼痛伴晨僵（＞30分钟）为特征，HLA-B27多阳性，晚期可见腰椎竹节样改变。本例无晨僵，HLA-B27阴性，X线及MRI无骶髂关节或脊柱炎症表现，可排除。

3.腰椎管狭窄症：典型表现为“间歇性跛行”，即行走后出现下肢酸胀、疼痛，休息后缓解，腰椎MRI可见椎管矢状径＜10mm。本例无间歇性跛行，MRI未见椎管狭窄，可排除。

4.腰椎结核：常有低热、盗汗、乏力等全身症