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腰椎病的病历书写模板

患者XXX，性别男，年龄45岁，职业货车司机，因“腰痛伴左下肢放射痛2月，加重1周”于2023年10月15日14:30步行入院。

一、现病史

患者2月前搬运货物（约50kg）时突感腰部剧烈刺痛，休息后稍缓解，未予重视。此后腰痛持续存在，久坐（每日驾驶约10小时）或弯腰时加重，平卧位减轻，疼痛逐渐向左臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，呈电击样，偶伴左足麻木。1周前因连续驾驶4小时未休息，上述症状显著加重，腰痛VAS评分7分（0-10分），左下肢放射痛VAS评分6分，行走约200米即感左下肢酸困需驻足休息，夜间翻身时腰痛明显，影响睡眠，无大小便失禁、鞍区麻木，无低热、盗汗、体重下降。

病程中曾于外院就诊，查腰椎X线提示“腰椎退行性变，L4-L5椎间隙变窄”，予口服塞来昔布200mgbid（已服用14天）、外用氟比洛芬凝胶贴膏，配合推拿治疗3次，症状缓解不明显。近1周未自行增减药物，饮食正常，睡眠因疼痛受影响（每日约5小时），大便1次/日（成形），小便无异常。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2018年因“右踝关节扭伤”行石膏固定，无手术史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物及药物过敏史（青霉素、头孢类无过敏）。

三、个人史

生于本地，久居无疫水接触史；吸烟15年（10支/日），饮酒10年（啤酒2瓶/周，已戒3年）；职业为货车司机（从业12年），每日久坐约10小时，工作中需频繁上下车搬运轻货；睡眠时习惯侧卧（屈膝），床垫偏软；否认吸毒史。

四、婚育史

已婚，育有1子（体健），配偶体健，夫妻关系和睦。

五、家族史

父母健在（父70岁，有“腰椎骨质增生”；母68岁，体健）；兄妹3人均体健，否认家族性遗传病及肿瘤病史。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

专科检查：

-腰椎活动度：前屈30°（正常约90°），后伸10°（正常约30°），左侧弯15°（正常约30°），右侧弯20°（正常约30°），旋转受限（左右各10°）。

-压痛点：L4-L5棘突间隙左侧旁开1cm处压痛（+），叩击痛（+），疼痛向左下肢放射；L3横突、骶髂关节无压痛。

-神经功能：左小腿外侧及足背皮肤痛觉减退（棉签轻划反应迟钝），触觉正常；右下肢皮肤感觉正常。左踇长伸肌肌力4级（抗阻力时稍弱），左胫前肌肌力4级，左股四头肌肌力5级；右下肢肌力5级。双侧膝反射（++）对称，左跟腱反射（+）减弱，右跟腱反射（++）正常；双侧巴氏征（-）。

-特殊试验：左直腿抬高试验（Lasegue征）30°阳性（疼痛放射至左足背），加强试验（+）（踝关节背屈时疼痛加剧）；右直腿抬高试验70°阴性。股神经牵拉试验（-）（俯卧位屈膝至90°无大腿前侧疼痛）。

七、辅助检查

-腰椎正侧位X线（外院2023.09.01）：腰椎生理曲度变直，L1-L5椎体缘见骨质增生，L4-L5椎间隙变窄，余未见明显骨质破坏。

-腰椎CT（本院2023.10.15）：L4-L5椎间盘向左后突出约5mm（中央偏左型），硬膜囊受压变形，左侧神经根鞘显示不清；L3-L4、L5-S1椎间盘膨出（约2mm），未压迫神经根；腰椎小关节增生，椎弓根间距无狭窄。

-腰椎MRI（本院2023.10.15）：T1WI示L4-L5椎间盘信号减低，T2WI示椎间盘呈低信号，向左后突出，压迫硬膜囊及左侧神经根，神经根周围高信号（提示水肿）；脊髓圆锥信号未见异常，椎管矢状径约12mm（正常＞12mm）。

-实验室检查：血常规（WBC6.8×10?/L，NEUT%58%）、CRP3mg/L（正常＜10mg/L）、ESR12mm/h（正常0-15mm/h）、类风湿因子（-）、HLA-B27（-）；尿常规、肝肾功能未见异常。

八、初步诊断

1.腰椎间盘突出症（L4-L5，左型）

2.腰椎退行性变（L3-L4、L5-S1椎间盘膨出；腰椎骨质增生）

九、鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症：多表现为间歇性跛行（行走距离短于骑车），影像学显示椎管矢状径＜10mm，伴神经根管狭窄。本例患者行走200米需休息，但直腿抬高试验阳性，MRI示椎管矢状径12mm（正常），故不支持。

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