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静脉溶栓知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科别：_________床号：_________

经您（或家属）授权，主管医师已向您详细告知目前病情、拟行治疗方案及相关风险，现请您仔细阅读以下内容并确认理解：

一、当前病情及诊断依据

您因“_________（主诉，如突发左侧肢体无力伴言语不清2小时）”于_________（时间）入院。结合病史、体格检查及辅助检查，目前诊断为：_________（如急性缺血性脑卒中）。具体依据如下：

1.病史特点：发病时间明确（_________），符合急性起病特征；症状表现为_________（如右侧肢体肌力3级，言语含糊，口角歪斜，伸舌右偏），符合脑血管病定位体征。

2.辅助检查：入院后急查头颅CT（_________医院，检查时间：_________）示：_________（如“颅内未见高密度出血灶，左侧大脑中动脉供血区可见轻度低密度影”），排除脑出血；血常规、凝血功能（PT：_________秒，INR：_________，APTT：_________秒，PLT：_________×10?/L）、肝肾功能（Scr：_________μmol/L）、血糖（_________mmol/L）等指标均在允许溶栓范围内；心电图（_________）未见明显ST-T段异常，排除急性心肌梗死；NIHSS评分（神经功能缺损评分）为_________分（中/重/轻度）。

3.诊断结论：结合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》，您目前符合“急性缺血性脑卒中”诊断标准，且发病时间窗为_________（如3小时），属于静脉溶栓治疗的最佳适用人群（发病4.5小时内）。

二、拟行治疗方案：静脉溶栓治疗

治疗目的：通过静脉注射溶栓药物溶解阻塞脑血管的血栓，尽快恢复脑血流，减少缺血脑组织坏死，最大程度改善神经功能缺损症状（如肢体无力、言语障碍），降低致残率及远期生活依赖风险。

具体方案：

1.药物选择：根据国内外指南（如《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》），首选重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，商品名：阿替普酶）。

2.剂量与给药方式：按体重计算，剂量为0.9mg/kg（最大剂量不超过90mg）。其中10%的剂量（即0.09mg/kg）在1分钟内静脉推注，剩余90%的剂量（即0.81mg/kg）在60分钟内持续静脉滴注。

3.治疗时间窗：严格限定于发病4.5小时内（您的发病至用药时间预计为_________小时，符合时间窗要求）。

4.治疗监测：用药期间及用药后24小时内，需持续进行以下监测：

-每15分钟记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度；

-每30分钟评估神经功能（如NIHSS评分）；

-用药后2小时、24小时复查头颅CT或MRI，评估是否出现颅内出血；

-监测血常规、凝血功能（用药后2小时、24小时）、便潜血等指标。

三、静脉溶栓治疗的潜在风险及并发症

尽管静脉溶栓是目前急性缺血性脑卒中最有效的救治手段之一，但任何医疗操作均存在潜在风险。结合您的个体情况（如年龄_________岁，是否合并高血压/糖尿病/房颤等基础疾病），可能出现以下风险（不限于）：

（一）出血相关风险（最主要并发症）

1.颅内出血：发生率约1-6%，其中症状性颅内出血（即导致神经功能恶化的出血）发生率约0.6-2.4%。可能表现为：意识障碍加重（如从清醒转为嗜睡/昏迷）、头痛剧烈、呕吐、抽搐、肢体无力突然加重等。一旦发生，需立即停用溶栓药物，紧急复查头颅CT明确出血部位及量，必要时请神经外科会诊行血肿清除术，同时予脱水降颅压（如甘露醇）、控制血压（目标值：收缩压≤180mmHg）等治疗。严重颅内出血可能导致脑疝、呼吸循环衰竭，甚至死亡。

2.胃肠道出血：发生率约0.5-2%，可能表现为呕血、黑便、腹痛，严重时可出现失血性休克（血压下降、心率增快、意识模糊）。需立即停用溶栓药物，予抑酸（如奥美拉唑）、止血（如氨甲环酸）治疗，必要时行胃镜检查明确出血点并内镜下止血，严重者需输血纠正贫血。

3.皮肤黏膜及其他部位出血：包括牙龈出血、鼻出血、注射部位瘀斑、血尿等，发生率约5-10%，多为轻微出血，通常无需特殊处理，观察即可；若出血量大（如肉眼血尿持续不缓解），需暂停溶栓药物并予局部压迫或药物止血。

（二）再灌注损伤

即使血栓溶解、血流恢复，缺血区域的脑组织可能因氧自由基释放、细胞内钙超载等机制出现“再灌注损伤”，表现为脑水肿加重（头痛、呕吐、意识障碍），严重时可导致脑疝（瞳孔不等大、呼吸节律改