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类风湿关节炎诊疗指南

类风湿关节炎是一种以慢性、对称性、进行性多关节炎症为主要特征的自身免疫性疾病，可累及全身多系统，若未及时规范治疗，易导致关节畸形、功能丧失及系统损害，显著影响患者生活质量与生存预后。本病全球患病率约0.5%-1%，我国患病率约0.42%，女性发病率为男性2-3倍，发病高峰年龄为40-60岁。早期识别、规范诊疗是改善预后的关键。

一、临床表现与分型

典型临床表现以对称性多关节受累为核心特征，常见受累关节依次为近端指间关节、掌指关节、腕关节、跖趾关节、踝关节及膝关节，表现为关节肿胀、疼痛、压痛及活动受限。晨僵是重要的临床标志，通常持续时间超过30分钟，活动后可缓解。随着病情进展，可出现关节畸形，如掌指关节尺侧偏斜、近端指间关节天鹅颈或纽扣花畸形、腕关节强直等。

关节外表现提示病情活动或进展风险，常见类型包括：（1）皮肤黏膜：类风湿结节（多见于肘关节伸侧、枕部等易受摩擦部位）、血管炎（指端溃疡、甲周红斑）；（2）呼吸系统：肺间质病变（最常见，高分辨率CT可见网格影、蜂窝肺）、胸膜炎；（3）心血管系统：心包炎、冠状动脉炎；（4）血液系统：贫血（慢性病性贫血或缺铁性贫血）、血小板增多；（5）神经系统：腕管综合征（正中神经受压）、末梢神经炎；（6）干燥综合征（继发性，表现为口干、眼干）。

特殊类型RA需重点识别：（1）缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）：多见于老年男性，表现为对称性腕、掌指、跖趾关节肿胀伴手背/足背凹陷性水肿，RF及抗CCP抗体阴性，对小剂量激素反应良好；（2）回纹型风湿症：发作性关节肿胀疼痛，持续数小时至数日，发作间期无异常，部分患者最终进展为典型RA；（3）Felty综合征：RA合并脾大及中性粒细胞减少，易并发感染。

二、诊断标准与评估体系

（一）诊断标准

采用2010年美国风湿病学会（ACR）与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合制定的分类标准，总分≥6分可诊断RA（满分10分）。具体评分维度包括：

1.关节受累情况（0-5分）：1个中大关节（0分）；2-10个中大关节（1分）；1-3个小关节（2分）；4-10个小关节（3分）；＞10个关节（至少1个小关节）（5分）。

2.血清学（0-3分）：RF或抗CCP抗体均阴性（0分）；其中1项低滴度阳性（2分）；1项高滴度阳性或两项均阳性（3分）（高滴度定义为＞3倍正常值上限）。

3.急性期反应物（0-1分）：ESR与CRP均正常（0分）；至少1项异常（1分）。

4.症状持续时间（0-1分）：＜6周（0分）；≥6周（1分）。

需注意，该标准适用于至少1个关节明确肿胀且无其他疾病能更好解释的患者，需与骨关节炎、银屑病关节炎、血清阴性脊柱关节炎等鉴别。骨关节炎多见于负重关节（膝、髋），以晨僵＜30分钟、Heberden结节为特征；银屑病关节炎有银屑病皮疹或指甲病变，常累及远端指间关节；血清阴性脊柱关节炎以中轴关节受累为主，HLA-B27多阳性。

（二）病情评估

1.疾病活动度评估：

-28个关节疾病活动度评分（DAS28）：基于28个关节（10个近端指间关节、4个掌指关节、2个腕关节、2个肘关节、2个肩关节、2个膝关节）的压痛数（T28）、肿胀数（S28）、ESR或CRP值及患者总体评价（VAS，0-100mm）计算，公式为DAS28=0.56×√T28+0.28×√S28+0.7×ln(ESR)+0.014×VAS（ESR单位mm/h）。DAS28≤2.6为缓解，2.6＜DAS28≤3.2为低活动度，3.2＜DAS28≤5.1为中等活动度，＞5.1为高活动度。

-简化疾病活动度指数（SDAI）：包括T28、S28、患者VAS（0-10）、医生VAS（0-10）及CRP（mg/dL），总分0-86分，≤3.3为缓解，3.3＜SDAI≤11为低活动度，11＜SDAI≤26为中等活动度，＞26为高活动度。

-临床疾病活动度指数（CDAI）：与SDAI类似，但不包含CRP，总分0-76分，≤2.8为缓解，2.8＜CDAI≤10为低活动度，10＜CDAI≤22为中等活动度，＞22为高活动度。

2.功能状态评估：健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI）通过8个维度（穿衣、起立、进食、行走、卫生、伸手、握物、日常活动）评估患者功能障碍程度，评分0-3分（0为无困难，3为无法完成），HAQ-DI≥1提示存在功能损害。

3.结构破坏评估：X线检查是评估关节破坏的基础，采用Sharp-vanderHeijde评分（SHS）量化骨侵蚀（E）和关节间隙狭窄（JS）程度（总分0-448分）。超声及MRI可早期发现滑膜增厚（≥3mm）、血流信号（PowerDopp