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颅脑损伤的护理诊断
摘要：颅脑损伤是一种病情复杂、变化迅速的危重症，科学系统的护理诊断是实施精准护理的基础。本文基于《重型颅脑损伤诊疗指南》及北美护理诊断协会标准，结合格拉斯哥昏迷评分等评估工具，系统梳理了颅脑损伤患者的核心护理诊断。通过明确相关因素和定义特征，为制定个性化的护理计划提供清晰框架，帮助护士前瞻性识别问题、实施有效干预，最终达到稳定病情、预防并发症、促进神经功能恢复的目标。
第一章：护理诊断在颅脑损伤护理中的核心价值
1.1护理诊断与医疗诊断的区别
医疗诊断聚焦于疾病本身（如“急性硬膜下血肿”），而护理诊断关注的是人对健康问题的反应。在颅脑损伤中，护理诊断明确了患者因脑功能受损而产生的生理、心理及潜在并发症问题，是制定独立护理措施的直接依据。
1.2系统性评估是诊断的基础
准确的护理诊断依赖于持续、动态的评估，核心工具包括：
格拉斯哥昏迷评分：客观量化意识障碍程度。
生命体征监测：特别是血压、脉搏、呼吸模式及体温。
瞳孔观察：大小、对光反射、对称性。
神经系统症状评估：头痛、呕吐、肢体活动、癫痫发作等。
第二章：颅脑损伤核心护理诊断与护理措施
以下是颅脑损伤患者最常见且关键的护理诊断，按优先顺序排列。
2.1急性意识障碍
相关因素：脑组织损伤、颅内压增高、脑水肿。
定义特征：格拉斯哥昏迷评分下降；对言语、触觉或疼痛刺激反应减弱或消失；定向力、记忆力、判断力受损。
护理目标：患者意识状态得到密切监测，并发症风险降至最低。
护理措施：
1.动态评估GCS：至少每1—2小时评估一次，病情变化时随时评估。
2.维持气道通畅：取侧卧位或头偏向一侧，及时吸痰，预防舌后坠。
3.安全防护：使用床档，必要时进行保护性约束（遵医嘱并严格记录），预防坠床和非计划性拔管。
4.感官刺激：对昏迷患者进行定向力训练（如呼唤姓名、告知时间地点），操作前予以解释。
2.2清理呼吸道无效
相关因素：意识水平下降致咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失；神经源性肺水肿。
定义特征：呼吸音粗/有啰音；呼吸困难、紫绀；痰多且无法自行咳出；血氧饱和度下降。
护理目标：患者呼吸道通畅，血氧饱和度维持在正常范围。
护理措施：
1.体位管理：抬高床头30°，以降低颅内压并改善通气。
2.有效吸痰：严格无菌操作，吸痰前后予高浓度吸氧，每次吸痰时间15秒。
3.气道湿化：按需使用雾化吸入和气道内滴注生理盐水。
4.准备气管切开：对预计昏迷时间长的患者，配合医生做好气管切开准备与术后护理。
2.3有颅内压增高的风险/颅内压增高
相关因素：脑出血、脑水肿、颅内占位效应。
定义特征：剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿；意识障碍进行性加重；一侧或双侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失；血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢（库欣三联征）。
护理目标：早期发现颅内压增高征象，及时干预，避免继发性脑损伤。
护理措施：
1.严密监护：持续监测意识、瞳孔及生命体征。
2.控制性脑脊液引流：对脑室外引流患者，妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液性状，维持预设引流高度。
3.用药护理：准确、快速输注甘露醇等脱水剂，监测电解质及肾功能。
4.避免诱因：保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、呕吐，集中操作，减少不必要的刺激。
2.4有废用综合征的风险
相关因素：意识障碍、长期卧床、肢体瘫痪。
定义特征：肌肉萎缩、关节挛缩、足下垂。
护理目标：维持患者关节功能位和肌肉质量，预防挛缩畸形。
护理措施：
1.体位摆放：使用足托板预防足下垂；在患侧腋下垫枕，防止肩关节内收；手中放置毛巾卷，保持功能位。
2.被动活动：每日2—3次对患肢进行全范围关节被动运动。
3.早期康复：一旦病情稳定，尽早介入物理治疗和作业治疗。
2.5营养失调：低于机体需要量
相关因素：意识障碍、吞咽困难、高代谢状态。
定义特征：体重下降、血清白蛋白及前白蛋白水平降低、肌肉消耗。
护理目标：患者营养状况满足机体代谢与修复需求。
护理措施：
1.营养评估：入院后即进行营养风险筛查。
2.肠内营养支持：早期（24—48小时内）启动鼻饲，遵循“由少到多、由慢到快、由稀到稠”的原则。
3.监测与调整：定期评估胃潴留情况，监测血糖和电解质，调整营养方案。
2.6躯体移动障碍
相关因素：神经功能缺损、意识障碍、治疗性限制。
定义特征：偏瘫或四肢瘫、自主活动能力丧失、肌张力异常。
护理目标：患者在协助下进行活动，无相关并发症发生。
护理措施：
1.定时翻身：至少每2小时一次，预防压力性损伤。
2.安全转移：使用移位机或多人协作，采用轴线翻身法。
3.康复协作：与康复师共同制定并执行活动计划。
2.7语言沟通障碍
相关因素：失语症、意识水平下降、气管插管/切开。
定义特征：不能说话、理解或表达困难、答非所问。
护理目标：建立有效的替代性沟通方式，满足患者基本需求。
护理措施：
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