2025中国腰椎间盘突出症诊疗指南.docxVIP

2025中国腰椎间盘突出症诊疗指南

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变或外力作用导致纤维环破裂、髓核组织突出，刺激或压迫神经根、马尾神经引发的一系列临床综合征，是骨科最常见的脊柱退变性疾病之一。其核心特征为腰痛伴或不伴下肢放射痛、麻木，严重者可出现神经功能缺损甚至马尾综合征，显著影响患者生活质量及劳动能力。随着人口老龄化加剧及久坐、伏案等现代生活方式普及，我国腰椎间盘突出症发病率呈上升趋势，流行病学调查显示，20-50岁人群患病率约15.2%，其中30-40岁年龄段占比最高，男性略多于女性，体力劳动者、长期坐姿不良者及肥胖人群为高危群体。

病理生理机制

腰椎间盘由中央胶冻状髓核、周围同心圆排列的纤维环及上下软骨终板构成。正常椎间盘含水量高（髓核约80%），随年龄增长（20岁后）逐渐退变，表现为水分减少、蛋白多糖含量下降、胶原纤维排列紊乱，纤维环出现裂隙。当腰部承受轴向压力（如弯腰提重物）或扭转应力时，退变椎间盘纤维环进一步破裂，髓核组织经裂隙突出。根据突出程度及位置，可分为四型：①膨出型（纤维环部分破裂，表层完整，髓核局限性隆起）；②突出型（纤维环完全破裂，髓核突破纤维环但未脱离原位置）；③脱出型（髓核组织穿破后纵韧带，部分与原椎间盘分离）；④游离型（脱出的髓核组织完全游离于椎管内或椎间孔区）。

突出的髓核组织可通过机械压迫及化学性炎症双重机制引发症状。机械压迫直接作用于神经根或马尾神经，导致神经传导功能障碍；同时，髓核中的糖蛋白、β-蛋白质等成分漏出，激活局部免疫反应，释放IL-1β、TNF-α、前列腺素E2等炎性因子，引发神经根水肿、充血及脱髓鞘改变，进一步加重疼痛及神经功能损伤。此外，长期神经受压可导致神经纤维轴索变性，出现不可逆的感觉、运动功能障碍。

临床表现与评估

症状特征

多数患者以腰痛为首发症状，表现为腰部钝痛或刺痛，久坐、久站或弯腰时加重，卧床休息可缓解。约90%患者合并下肢放射痛，疼痛沿坐骨神经走行（臀部→大腿后侧→小腿外侧→足背/足底）分布，咳嗽、打喷嚏等腹压增高时加剧。部分患者伴下肢麻木、蚁行感，严重者出现肌力下降（如足背伸无力、踇背伸肌力减退）、间歇性跛行。马尾综合征为严重并发症，表现为会阴部麻木、大小便功能障碍（尿潴留或失禁）、性功能障碍，需急诊处理。

体格检查

1.腰椎活动度：腰椎前屈、后伸或侧屈受限，以前屈受限最明显。

2.压痛与叩击痛：病变椎间隙棘突旁1-2cm处深压痛，可向同侧下肢放射（根性放射痛）；叩击腰椎棘突可诱发下肢放射痛。

3.神经牵拉试验：直腿抬高试验（Lasegue征）阳性（抬高角度＜60°时出现下肢放射痛），加强试验（抬高至疼痛时背屈踝关节，疼痛加剧）阳性更具特异性；股神经牵拉试验阳性提示L2-L4神经根受压（俯卧位，屈膝后伸髋关节诱发大腿前侧疼痛）。

4.神经功能评估：感觉检查（痛觉、触觉）需重点关注受累神经根支配区（如L5神经根：小腿前外侧、足背；S1神经根：小腿后侧、足底外侧）；肌力检查采用MRC肌力分级（0-5级），重点评估踇背伸肌（L5）、踝跖屈肌（S1）；反射检查（膝反射对应L3-L4，跟腱反射对应S1）减弱或消失提示神经根损伤。

辅助检查

影像学检查

1.X线平片：虽无法直接显示椎间盘突出，但可排除腰椎骨折、肿瘤、感染等，观察腰椎生理曲度（变直或反弓）、椎间隙狭窄、椎体边缘骨质增生等退变征象。

2.CT扫描：对骨结构显示清晰，可明确椎间盘突出的钙化程度、椎间孔狭窄、黄韧带肥厚等，适用于怀疑合并骨赘压迫或马尾综合征需快速评估的情况。

3.MRI（磁共振成像）：为首选的软组织评估手段，可多平面成像，清晰显示椎间盘信号（T2加权像高信号为正常，低信号提示退变）、突出位置及大小、神经根受压程度（硬膜囊受压、神经根移位），并可鉴别肿瘤、感染等其他病变。

电生理检查

肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）检测可评估神经根损伤程度及范围，表现为纤颤电位、正锐波（神经源性损害），运动/感觉神经传导速度减慢。适用于症状不典型、需与周围神经病变（如梨状肌综合征）鉴别时。

诊断与鉴别诊断

诊断标准

需结合症状、体征及影像学结果综合判断：①腰痛伴或不伴下肢放射痛，符合神经根分布区；②体格检查存在神经根受压体征（如直腿抬高试验阳性、神经功能缺损）；③影像学（MRI/CT）显示椎间盘突出并与症状、体征定位一致（如L4-L5椎间盘突出对应L5神经根症状）。需注意，部分无症状人群MRI也可显示椎间盘突出（“影像学突出”），诊断时需强调症状与影像的一致性。

鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症：以间歇性跛行为主（行走后下肢酸麻胀痛，下蹲或坐位缓解），腰痛较轻，直腿抬高试验多阴性，MRI显示椎管矢状径＜10mm、神经根管狭窄。

2.腰椎滑脱症：X线侧位片可见椎体前移（Meye