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ASA糖尿病药物治疗指南

一、糖尿病分型与药物治疗基础

糖尿病主要分为1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病（GDM）。其中T2DM占比超过90%，是药物治疗的核心人群。药物选择需综合评估患者年龄、病程、血糖水平（空腹、餐后、HbA1c）、合并症（心血管疾病、慢性肾病、视网膜病变等）、肝肾功能、体重、治疗依从性及经济条件，目标是在控制血糖达标的同时，降低远期并发症风险并减少不良反应。

二、一线口服降糖药物选择与应用

（一）双胍类（以二甲双胍为代表）

作用机制：抑制肝糖输出，改善外周组织胰岛素敏感性，减少肠道葡萄糖吸收，不刺激胰岛素分泌。

适应症：T2DM一线首选（无禁忌症时），可单药或联合其他药物；超重/肥胖患者优先；部分GDM患者（需严格评估风险）。

禁忌症：中重度肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）、严重感染/缺氧/酸中毒（包括乳酸性酸中毒高风险）、酗酒、严重肝功能不全（Child-PughB/C级）。

用法与剂量：起始剂量500mg/日（餐中或餐后服用），1-2周内逐步加量至目标剂量（通常1500-2000mg/日），最大不超过2550mg/日（分2-3次）。

不良反应：常见胃肠道反应（恶心、腹泻），多为暂时性，小剂量起始可缓解；长期使用可能增加维生素B12缺乏风险（建议每2-3年监测血清B12水平）。

（二）SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）

作用机制：抑制肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，同时具有减重、降压及改善心血管/肾脏结局的作用。

适应症：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者（优先推荐）；超重/肥胖或需控制体重的患者；二甲双胍不耐受或疗效不佳时的联合用药。

代表药物：恩格列净（10-25mg/日）、达格列净（5-10mg/日）、卡格列净（100-300mg/日）。

禁忌症：eGFR＜30ml/min/1.73m2（卡格列净为eGFR＜45）、1型糖尿病（除非联合胰岛素且严格监测）、严重尿路感染或反复生殖器感染史。

注意事项：需警惕生殖器真菌感染（女性多见）、糖尿病酮症酸中毒（尤其在应激、低热量饮食或胰岛素缺乏时）；用药期间应增加水分摄入，监测血容量及电解质（如血钾）。

三、二线及联合治疗药物

（一）GLP-1受体激动剂（胰高糖素样肽-1受体激动剂）

作用机制：葡萄糖依赖性促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素释放，延缓胃排空，抑制食欲，兼具减重及心血管保护作用（部分长效制剂）。

适应症：合并ASCVD或高危因素、肥胖（BMI≥28kg/m2）或需减重的T2DM患者；二甲双胍单药控制不佳时的联合选择；部分T1DM患者（需联合胰岛素）。

分类与用法：

-短效制剂（如利拉鲁肽）：起始0.6mg/日，1周后增至1.2-1.8mg/日，每日1次皮下注射；

-长效制剂（如司美格鲁肽）：起始0.25mg/周，4周后逐步加量至0.5-1.0mg/周，每周1次皮下注射。

禁忌症：甲状腺髓样癌（MTC）个人或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）；严重胃肠道疾病（如胃轻瘫）。

不良反应：常见恶心、呕吐（多随用药时间减轻），需从小剂量起始；罕见急性胰腺炎（用药期间监测血淀粉酶）。

（二）DPP-4抑制剂（二肽基肽酶-4抑制剂）

作用机制：抑制DPP-4对GLP-1的降解，延长内源性GLP-1作用时间，促进胰岛素分泌，不增加体重。

适应症：轻中度血糖升高（HbA1c7.0%-8.5%）、老年或肾功能不全患者（部分药物经肾脏代谢少）；需兼顾用药便利性（每日1次）的患者。

代表药物：西格列汀（100mg/日）、沙格列汀（5mg/日）、利格列汀（5mg/日，几乎不经肾脏排泄）。

禁忌症：严重感染或免疫功能低下（沙格列汀可能增加呼吸道感染风险）；急性胰腺炎病史（需谨慎）。

注意事项：单独使用低血糖风险低，联合磺脲类或胰岛素时需调整剂量；肾功能不全者需调整西格列汀（eGFR＜50时剂量减半）、沙格列汀（eGFR＜30时禁用）。

（三）磺脲类与格列奈类（促胰岛素分泌剂）

磺脲类（如格列美脲、格列齐特）：

-作用机制：通过结合胰岛β细胞磺脲受体，促进胰岛素分泌；

-适应症：HbA1c7.5%-9.0%、β细胞功能尚存的非肥胖T2DM患者；

-用法：格列美脲起始1-2mg/日，最大6mg/日；格列齐特缓释片起始30mg/日，最大120mg/日（早餐前服用）；

-风险：低血糖（尤其长效制剂）、体重增加；禁用于严重肝肾功能不全、T1DM及妊娠/哺