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Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南2025

Ⅳ期原发性肺癌的诊疗需遵循精准医学原则，结合分子分型、肿瘤负荷、患者体能状态（PS评分）及合并症，实施多学科协作（MDT）下的个体化全程管理。本指南基于国内外必威体育精装版循证医学证据及中国人群临床研究数据制定，涵盖非小细胞肺癌（NSCLC）与小细胞肺癌（SCLC）两大类型，重点规范诊断、治疗策略及支持治疗。

一、诊断与分期

（一）病理与分子分型

1.病理诊断：所有Ⅳ期肺癌需通过组织或细胞学明确病理类型。NSCLC需区分腺癌、鳞癌及其他少见类型（如腺鳞癌、大细胞癌）；SCLC需结合神经内分泌标志物（如Syn、CgA、CD56）及形态学特征，排除非小细胞肺癌神经内分泌分化亚型。

2.分子检测：NSCLC患者需常规检测驱动基因（EGFR、ALK、ROS1、MET外显子14跳跃突变、RET融合、NTRK融合、KRASG12C突变、HER2突变）及PD-L1表达（TPS或CPS评分）。检测标本优先选择肿瘤组织（手术/活检样本），无法获取时可采用血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）检测（需验证阴性结果可靠性）。SCLC推荐检测RB1、TP53等抑癌基因及PD-L1表达，以辅助预后评估及免疫治疗选择。

（二）分期评估

依据AJCC第9版肺癌分期标准，Ⅳ期定义为肿瘤转移至对侧肺（M1a）、胸膜/心包（M1b）或远处器官（M1c）。影像学评估需涵盖：

-胸部增强CT：明确原发灶大小、位置及纵隔淋巴结转移；

-头颅MRI（平扫+增强）：脑转移检出率高于CT，为必查项目；

-全身骨扫描或PET-CT：骨转移首选骨扫描，PET-CT可同时评估全身转移灶及代谢活性；

-腹部超声或增强CT：排查肝、肾上腺等腹腔转移；

-PET-CT（可选）：用于常规影像学阴性但临床高度怀疑转移的患者，或评估肿瘤代谢活性指导活检部位。

二、非小细胞肺癌（NSCLC）治疗策略

（一）驱动基因阳性NSCLC

1.EGFR突变（19外显子缺失/L858R突变等经典突变占70%-80%）：

-一线治疗：优先选择三代EGFR-TKI（奥希替尼，120mg/日），其中位无进展生存期（PFS）达18.9个月，且对脑转移患者颅内客观缓解率（ORR）达66%；

-一代/二代TKI耐药后（T790M突变阳性）：换用奥希替尼（ORR约64%）；

-罕见突变（如G719X、L861Q、S768I）：推荐阿法替尼（40mg/日）或达可替尼（45mg/日）；20外显子插入突变（占EGFR突变4%-10%）：推荐莫博赛替尼（160mg/日）或伏美替尼（40mg/日，中国人群数据显示ORR60.8%）。

2.ALK融合（占NSCLC3%-7%）：

-一线首选二代ALK-TKI（阿来替尼，600mgbid，中位PFS34.8个月；恩沙替尼，225mgqd，中国人群中位PFS31.3个月）；

-克唑替尼耐药后：根据耐药机制选择二代（塞瑞替尼、布格替尼）或三代（洛拉替尼）TKI；洛拉替尼对脑转移患者颅内ORR达82%，适用于ALK-TKI多线耐药患者。

3.其他驱动基因：

-ROS1融合：首选克唑替尼（250mgbid，PFS19.2个月）或恩曲替尼（600mgqd，颅内ORR55%）；

-MET外显子14跳跃突变：推荐赛沃替尼（300-600mgqd，中国人群ORR49.2%）或卡马替尼（400mgbid）；

-RET融合：普拉替尼（400mgqd，ORR61%）或塞普替尼（160mgbid）；

-NTRK融合：拉罗替尼（100mgbid）或恩曲替尼（600mgqd）；

-KRASG12C突变（占NSCLC13%）：阿达格拉西布（600mgbid）或索托拉西布（960mgqd，中国桥接研究ORR51.4%）；

-HER2突变（20外显子插入）：德曲妥珠单抗（5.4mg/kgq3w，ORR58%）或吡咯替尼（400mgqd，中国数据ORR30%）。

（二）驱动基因阴性NSCLC

1.PD-L1高表达（TPS≥50%）：优先单药免疫治疗（帕博利珠单抗，200mgq3w；卡瑞利珠单抗，200mgq3w），中位总生存期（OS）达26.3个月；

2.PD-L1中低表达（1%-49%）或阴性（TPS1%）：推荐免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类，或卡瑞利珠单抗+紫杉醇+卡铂），中位PFS9.7个月，OS22.0个月；

3.双免疫联合（如替雷利珠单抗+伊匹木单抗）：适用于PD-L1阴性或无法耐受化疗患者，需权衡免疫