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CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南(2025)

抗肿瘤药物相关肝损伤（Drug-InducedLiverInjury，DILI）是恶性肿瘤治疗过程中常见的不良反应，随着新型抗肿瘤药物如分子靶向药物、免疫检查点抑制剂（ImmuneCheckpointInhibitors，ICIs）等的广泛应用，其发生率呈上升趋势。此类肝损伤不仅可能导致治疗中断、影响肿瘤控制效果，还可能引发严重肝功能衰竭甚至危及生命。为规范抗肿瘤药物相关肝损伤的诊疗流程，提高临床管理水平，本指南基于必威体育精装版循证医学证据及临床实践经验，围绕定义与分类、危险因素、临床表现与评估、诊断与鉴别诊断、预防与管理、特殊人群处理及随访监测等核心内容展开阐述。

一、定义与分类

抗肿瘤药物相关肝损伤指在使用抗肿瘤药物（包括化疗药物、分子靶向药物、免疫治疗药物、内分泌治疗药物及其他辅助抗肿瘤药物）过程中，由药物本身或其代谢产物直接或间接引起的肝脏功能异常或组织损伤，需排除其他已知或潜在的肝损伤因素（如病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、肿瘤肝转移、胆道梗阻等）。

根据损伤机制及实验室指标变化，可分为以下类型：

1.肝细胞损伤型：以丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高为主，符合ALT≥3×ULN（正常上限）且（ALP2×ULN），或R值（R=ALT/ULN÷ALP/ULN）≥5。常见于细胞毒性化疗药物（如吉西他滨、奥沙利铂）、多靶点酪氨酸激酶抑制剂（如索拉非尼）等。

2.胆汁淤积型：以碱性磷酸酶（ALP）升高为主，符合ALP≥2×ULN且（ALT3×ULN），或R值≤2。多见于部分分子靶向药物（如阿帕替尼）及部分内分泌治疗药物（如来曲唑）。

3.混合型：ALT和ALP均有升高，3×ULNALT≥3×ULN且ALP≥2×ULN，或2R5。常见于紫杉类化疗药物（如紫杉醇）及部分ICIs（如帕博利珠单抗）。

4.免疫介导型肝损伤：特指ICIs治疗相关的肝炎，由药物激活T细胞介导的免疫反应攻击肝细胞或胆管细胞所致，常表现为ALT/AST、ALP及总胆红素（TBil）同步升高，可伴发热、皮疹等全身症状，部分患者抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）等自身抗体阳性。

二、危险因素

抗肿瘤药物相关肝损伤的发生是多因素相互作用的结果，主要危险因素包括：

（一）患者相关因素

1.基础肝脏疾病：乙型肝炎病毒（HBV）/丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、肝硬化等基础肝病患者，肝脏代谢及解毒功能受损，发生DILI的风险显著升高。研究显示，HBsAg阳性患者接受化疗或免疫治疗时，HBV再激活率可达20%-50%，其中约10%会进展为肝衰竭。

2.年龄与性别：老年患者（≥65岁）因肝血流量减少、药物代谢酶活性下降，对药物毒性更敏感；女性因雌激素影响药物代谢，部分药物（如甲氨蝶呤）相关肝损伤风险高于男性。

3.遗传与代谢因素：细胞色素P450（CYP450）酶系基因多态性（如CYP2D6、CYP3A4）、谷胱甘肽S-转移酶（GST）活性降低等遗传因素，可能影响药物代谢速率及毒性产物蓄积。

（二）药物相关因素

1.药物类型与剂量：不同类别抗肿瘤药物肝毒性差异显著。细胞毒性化疗药物中，蒽环类（多柔比星）、铂类（奥沙利铂）、吉西他滨等肝毒性较高；分子靶向药物中，多激酶抑制剂（如仑伐替尼）、EGFR抑制剂（如厄洛替尼）易引发肝细胞损伤，抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）则更易导致胆汁淤积；ICIs相关肝炎发生率约为3%-10%（不同药物亚型差异显著，如伊匹木单抗单药治疗时发生率可达10%-15%）。此外，药物剂量累积（如甲氨蝶呤每周剂量20mg）或超说明书使用可增加肝损伤风险。

2.联合用药：多种肝毒性药物联用（如化疗+靶向治疗、化疗+免疫治疗）、合并使用肝药酶诱导剂（如利福平）或抑制剂（如酮康唑）时，可能通过药物相互作用增加肝脏负担。例如，ICIs与酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）联用时，免疫性肝炎发生率较单药治疗升高2-3倍。

（三）治疗相关因素

1.治疗方案与疗程：密集化疗方案（如剂量密集型AC方案）、长疗程维持治疗（如内分泌治疗超过5年）可增加肝脏暴露时间，导致慢性肝损伤风险上升。

2.预处理与支持治疗：未规范进行HBV筛查及预防性抗病毒治疗、未根据肝功能调整药物剂量（如肝功能Child-PughB级患者使用经肝脏代谢的药物）等，均可能诱发或加重肝损伤。

三、临床表现与评估

（一）临床表现

多数患者早期无特异性症状，仅表现为实验室指标异常；部分患者可出现非特异性症状，如乏力（占30%-50%）、食欲减退（20%-40%）、恶心呕吐（15%-30%）、右上腹隐痛（10%-