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ESHRE子宫内膜异位症的诊断与治疗指南(2025)

子宫内膜异位症（Endometriosis）是一种常见的妇科慢性病，以子宫内膜样组织（腺体和间质）出现在子宫腔外为特征，可导致慢性盆腔痛、痛经、性交痛及不孕等症状，影响约6%-10%育龄期女性。2025年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）基于必威体育精装版循证医学证据及临床实践需求，对本病的诊断与治疗指南进行了更新，核心内容如下：

一、诊断标准与流程

（一）临床评估

症状是诊断的首要线索，需系统采集病史并评估症状严重程度：

1.疼痛相关症状：①痛经（进行性加重，经期第1-2日最显著，可放射至腰骶部或大腿）；②性交痛（深部性交痛，与病灶累及阴道后穹窿或直肠子宫陷凹相关）；③慢性盆腔痛（持续≥6个月，非经期也可存在）；④排便痛或便血（提示肠道受累）、排尿痛或血尿（提示膀胱受累）。

2.生育相关症状：约30%-50%患者合并不孕，需关注不孕年限及既往助孕史。

3.妇科检查：重点触诊阴道后穹窿、直肠子宫陷凹及骶韧带，典型体征为触痛结节；子宫多后倾固定，卵巢子宫内膜异位囊肿（巧囊）可触及单侧或双侧囊性包块，活动度差。

（二）影像学检查

1.经阴道超声（TVUS）：为一线影像学检查，可明确病灶位置、大小及性质。卵巢型内异症（巧囊）表现为单侧/双侧卵巢内圆形无回声区，囊壁增厚，内见密集细点状回声（“暴风雪征”）；深部浸润型内异症（DIE）可显示直肠阴道隔、肠道或膀胱壁的低回声结节，与周围组织分界不清。

2.磁共振成像（MRI）：用于TVUS无法明确或评估盆腔外病灶（如肠道、膀胱、输尿管）时，T1加权像高信号、T2加权像低信号为典型表现，对DIE侵犯深度及范围的评估优于超声。

3.其他检查：肠道受累者需结合肠镜（可见肠壁外压性隆起，黏膜多完整）；膀胱受累者可行膀胱镜（可见黏膜下紫蓝色结节）。

（三）生物标志物

CA125可作为辅助指标，中重度患者血清水平常升高（35U/mL），但特异性不足（盆腔炎、卵巢癌等亦可升高），不推荐单独用于诊断。新兴标志物如HE4、MiRNA-141等尚处于研究阶段，暂未纳入常规诊断流程。

（四）确诊依据

组织学检查是金标准，需通过腹腔镜或手术获取病灶进行病理验证。但对于典型症状、体征及影像学表现明确的患者，可在充分沟通后先行经验性治疗（如激素治疗），若症状无改善再行手术确诊。

二、分型与分期

基于病灶解剖位置及浸润深度，分为四型：

-腹膜型：盆腔腹膜散在紫蓝色结节或白色瘢痕；

-卵巢型：巧囊（直径≥2cm）；

-深部浸润型（DIE）：病灶浸润深度≥5mm，累及直肠阴道隔、肠道、膀胱或输尿管；

-盆腔外异症：如肺、胸膜、剖宫产瘢痕等部位受累。

传统rASRM分期（美国生殖医学学会修订分期）因与症状及生育结局相关性弱，2025指南推荐结合分型（上述四型）及症状严重程度（采用“子宫内膜异位症疼痛量表”EPIS）进行综合评估，以指导个体化治疗。

三、治疗策略

治疗目标为缓解疼痛、改善生育、减少复发及提高生活质量，需根据患者年龄、症状、生育需求及病变类型制定个体化方案。

（一）疼痛管理

1.一线治疗：非甾体抗炎药（NSAIDs）为初始选择，如布洛芬（400mg，每6-8小时一次）或萘普生（500mg，每日2次），需在经期前1-2日开始服用至经期第2-3日，注意胃肠道及心血管副作用。

2.激素治疗：适用于NSAIDs效果不佳或需长期管理的患者：

-口服避孕药（OC）：推荐低剂量复方OC（雌激素≤35μg），采用连续给药（无停药期）以抑制排卵，缓解疼痛效果优于周期性给药，长期使用需监测血栓风险。

-左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：尤其适用于合并子宫腺肌症或月经过多者，通过局部释放孕激素抑制内膜增生，对盆腔痛及痛经的缓解率达70%-80%。

-孕激素：地诺孕素（2mg/d）为首选，通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴及局部抗炎作用缩小病灶，对DIE相关疼痛效果显著，需连续使用≥6个月。

-GnRH激动剂（GnRH-a）：如戈舍瑞林（3.6mg/28d），通过降调节抑制卵巢功能，诱导假绝经，适用于中重度疼痛或术前缩小病灶。需联合反向添加治疗（如结合雌激素0.3mg+醋酸甲羟孕酮2.5mg/d）以预防骨质流失，疗程不超过6个月。

-选择性雌激素受体调节剂（SERM）：如奥那司酮（Onapristone），通过拮抗雌激素受体抑制病灶生长，对巧囊体积缩小有一定效果，需注意肝酶监测。

3.新兴药物：口服促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）如艾拉戈克（Elagolix），通过快速抑制L