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2025版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读

2025版《中国成人社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南》（以下简称“新版指南”）在循证医学证据更新、临床实践需求及病原学流行病学变迁的基础上，对CAP的全流程管理进行了系统优化，重点强化了精准诊断、分层治疗及个体化干预的核心理念。以下从诊断标准、病情评估、病原学检测、抗感染治疗、支持治疗及预防策略六大核心模块展开解读。

一、诊断标准：强化“临床-影像-实验室”综合判定

新版指南明确CAP的诊断需满足以下3项核心条件：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴或不伴发热；②肺实变体征（如语颤增强、支气管呼吸音）或湿啰音；③胸部影像学（X线或CT）显示新发浸润影、实变影或磨玻璃影。需特别注意，影像学异常是诊断的必要条件，但需与肺不张、肺水肿、肺栓塞、肺癌等鉴别。对于症状不典型的老年患者（如仅表现为意识改变或活动耐力下降）或免疫抑制患者（如发热不明显），需结合降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等炎症标志物及动态影像学监测辅助诊断。

新增“临床排除标准”：若患者无明确感染证据（如PCT＜0.1ng/mL且CRP＜20mg/L），且影像学异常可通过其他疾病（如心功能不全）解释，需谨慎诊断为CAP，避免过度治疗。

二、病情评估：多维度分层指导管理决策

病情严重程度评估是决定治疗场所（门诊、普通病房、ICU）的关键。新版指南在保留CURB-65评分（意识障碍、血尿素氮＞7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁）的基础上，新增“改良重症预警指标”：①氧合指数（PaO2/FiO2）＜300mmHg；②乳酸＞2mmol/L；③多肺叶浸润。将CAP分为4层：

-低危（CURB-650-1分）：门诊治疗，需确保48小时内随访；

-中危（CURB-652分或改良预警指标1项）：收入普通病房，密切监测病情变化；

-高危（CURB-65≥3分或改良预警指标≥2项）：需入住ICU，启动早期目标导向治疗；

-特殊人群（如年龄＞80岁、合并3种以上基础疾病、免疫抑制状态）：即使CURB-65评分低，仍建议短期住院观察。

此外，强调动态评估的重要性，治疗后24-48小时需重新评估病情，若出现呼吸频率增快、氧合恶化或循环不稳定，需及时调整治疗策略。

三、病原学检测：从“经验覆盖”到“精准溯源”

新版指南显著提升了病原学检测的优先级，提出“分层检测”策略：

-门诊轻症患者：以快速检测为主，推荐肺炎链球菌尿抗原（UAT）、呼吸道病毒抗原（如流感病毒、呼吸道合胞病毒）检测，若怀疑非典型病原体（支原体、衣原体）可检测血清抗体（IgM）；

-住院及重症患者：需完成“组合检测”：①血培养（2套，间隔1小时）；②痰/下呼吸道分泌物（经气管插管或支气管镜留取）革兰染色+培养；③肺炎链球菌UAT、军团菌UAT；④核酸检测（PCR或mNGS）针对常见细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）及病毒（流感病毒、新冠病毒等）；

-治疗失败或免疫抑制患者：需扩展检测范围，包括真菌（如曲霉抗原、隐球菌抗原）、卡氏肺孢子菌（PCR）及耐药基因（如mecA、KPC）检测。

值得注意的是，新版指南明确指出：①痰标本需经质量控制（鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，中性粒细胞＞25个/低倍视野），否则需重新留取；②mNGS仅用于常规检测阴性的疑难病例，避免滥用；③病毒检测阳性时需结合临床判断是否为致病原（如新冠病毒需结合Ct值及症状相关性）。

四、抗感染治疗：基于风险分层的个体化方案

（一）初始经验性治疗

根据患者分层及当地病原谱流行病学数据调整方案：

-门诊低危患者（无基础疾病/近3个月未用抗生素）：首选β-内酰胺类（如阿莫西林2gtid或阿莫西林/克拉维酸1.2gtid）；若当地支原体/衣原体流行率＞15%，可联合大环内酯类（如阿奇霉素0.5gqd×3天）或单用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星0.4gqd）；

-门诊中危患者（有基础疾病/近3个月用抗生素）：推荐β-内酰胺类（如头孢曲松1-2gqd）联合大环内酯类，或单用呼吸喹诺酮类；

-住院非ICU患者：首选β-内酰胺类（如头孢噻肟2gq8h或头孢曲松2gqd）联合大环内酯类（如阿奇霉素0.5gqd），或呼吸喹诺酮类单药；

-ICU重症患者：需覆盖耐药菌及非典型病原体，推荐抗假单胞菌β-内酰胺类（如哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h或头孢他啶2gq8h）联合大环内酯类（如阿奇霉素0.5gqd），或抗假单胞菌β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮类（如环丙沙星0.4gq8h）；若怀疑