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《姑息治疗与安宁疗护基本用药指南》

一、疼痛管理用药

疼痛是姑息治疗与安宁疗护中最常见的症状，约70%-90%的终末期患者会经历中重度疼痛，需遵循“个体化评估-阶梯用药-动态调整”原则。

（一）癌性疼痛

1.第一阶梯（轻度疼痛）：以非甾体抗炎药（NSAIDs）为主，如对乙酰氨基酚（最大日剂量4g，肝肾功能不全者≤2g）、布洛芬（200-400mgtid，餐后服用）。需注意NSAIDs的胃肠道损伤（加用质子泵抑制剂预防）及肾功能影响（肌酐清除率＜30ml/min时慎用）。

2.第二阶梯（中度疼痛）：弱阿片类药物联合非甾体抗炎药。常用药物为曲马多（50-100mgq6-8h，最大日剂量400mg），但需警惕癫痫病史患者的风险；或可待因（15-30mgq4-6h，与对乙酰氨基酚复方制剂需限制对乙酰氨基酚总量）。

3.第三阶梯（重度疼痛）：强阿片类药物为核心，首选口服缓释制剂（如硫酸吗啡缓释片、羟考酮缓释片），起始剂量根据患者疼痛程度及阿片类用药史调整。无阿片类用药史者，吗啡缓释片起始剂量10-30mgq12h，即释片用于滴定或爆发痛（5-15mgq4h）；羟考酮缓释片起始剂量5-10mgq12h。需动态评估疼痛（采用数字评分法NRS0-10分），每24-48小时调整剂量，直至NRS≤3分且无不可耐受副作用。

（二）神经病理性疼痛

表现为烧灼样、电击样或针刺样痛，需联合阿片类与辅助药物。首选加巴喷丁（起始300mgqn，3-5天内增至900-1800mg/d，分3次服用）或普瑞巴林（75-150mgbid，肾功能不全者减量）；阿米替林（10-25mgqn起始，逐步增至50-100mg/d）适用于合并抑郁患者，但需警惕抗胆碱能副作用（口干、便秘、尿潴留）。

（三）骨转移性疼痛

除阿片类外，需联合双膦酸盐（如唑来膦酸4mgivq4w）或地诺单抗（120mgscq4w）抑制破骨细胞活性；局部放疗或非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid）可增强镇痛效果。

二、呼吸困难管理用药

呼吸困难发生率约50%-70%，需针对病因（如肺转移、胸腔积液、心功能不全）与症状双相干预。

1.阿片类药物：小剂量即可有效缓解主观气促，吗啡即释片起始2.5-5mgq4h，或羟考酮1.25-2.5mgq4h，注意监测呼吸频率（＜8次/分需减量）。

2.支气管扩张剂：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者用沙丁胺醇（100-200μg吸入q4-6h）或异丙托溴铵（40μg吸入q6-8h）。

3.糖皮质激素：肿瘤压迫或炎症性呼吸困难可短期使用地塞米松（2-4mgq6-8h），需警惕高血糖、感染风险。

4.氧疗与辅助用药：低氧血症患者予低流量吸氧（1-3L/min）；焦虑相关气促可联合劳拉西泮（0.5-1mgpo/sublingualq4-6h）。

三、恶心呕吐管理用药

需明确病因（化疗、阿片类副作用、胃肠梗阻、高钙血症等），针对性选择药物。

1.化疗/阿片类相关呕吐：首选5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mgpo/ivbid，或格拉司琼1mgpobid）；阿片类引起的延迟性呕吐可加用多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺10-20mgpotid，但肠梗阻患者禁用）。

2.胃肠梗阻性呕吐：避免促动力药，选择抗胆碱能药物（东莨菪碱贴片1.5mg贴耳后q72h）或奥氮平（2.5-5mgqn，对顽固性呕吐效果显著）。

3.高钙血症/尿毒症性呕吐：以纠正原发病为主，辅助使用苯海拉明（25-50mgpotid，抗组胺作用缓解呕吐）。

四、便秘管理用药

80%以上使用阿片类药物的患者会出现便秘，需预防性用药。

1.一线预防：缓泻剂联合饮食调整。容积性泻药（如欧车前6-10gbid，需保证每日饮水≥1500ml）；渗透性泻药（聚乙二醇400010-20gqd，或乳果糖15-30mlbid）。

2.阿片类相关性便秘（OIC）：可加用外周μ阿片受体拮抗剂（如纳洛酮缓释片0.1-0.2mgbid，或甲基纳曲酮12-24mgscqod，需监测腹痛、腹泻）。

3.粪便嵌塞：先用开塞露（10-20ml纳肛）软化粪便，无效时予甘油灌肠剂或手工排便（需评估患者耐受度）。

五、焦虑与抑郁管理用药

终末期患者焦虑（发生率30%-50%）与抑郁（20%-30%）需早期识别，药物与心理干预结合。

1.焦虑：短效苯二氮?类（劳拉西泮0.5-1mgpo/sublingualq4-6h）起效快，但需避免长期使用（依赖风险）；β受体阻滞剂（普萘洛尔10-20mgtid）可缓解心悸、震颤等躯体症状。