2025急性心肌梗死中西医结合诊疗指南(全文).docxVIP

2025急性心肌梗死中西医结合诊疗指南(全文)

一、诊断标准与评估

（一）西医诊断标准

急性心肌梗死（AMI）的诊断需满足以下3项中的至少2项：

1.典型临床表现：突发持续30分钟以上的胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂或下颌，常伴冷汗、恶心、呕吐、呼吸困难或濒死感；部分患者（尤其糖尿病、老年患者）可表现为不典型症状（如牙痛、上腹痛、乏力）。

2.心肌损伤标志物动态演变：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）升高且超过99百分位上限（URL），并存在动态变化（升高或降低）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高可作为辅助指标。

3.心电图改变：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表现为相邻2个导联ST段弓背向上抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV）或新出现的左束支传导阻滞；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）表现为ST段压低、T波倒置或无显著ST-T改变，但心肌标志物阳性。

（二）中医辨证要点

结合四诊信息，急性期以“本虚标实”为核心，标实以血瘀、寒凝、痰浊为主，本虚以气虚、阴虚、阳虚多见。具体分型如下：

1.气滞血瘀证：胸痛剧烈、部位固定，伴胸闷、善太息，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。

2.寒凝心脉证：胸痛彻背、遇寒加重，形寒肢冷，舌淡暗、苔白，脉沉紧或迟。

3.痰瘀互结证：胸闷如窒、胸痛痞满，体胖多痰，舌胖大、苔白腻或黄腻，脉滑或弦滑。

4.气阴两虚证：胸痛隐隐、动则加重，心悸气短、自汗乏力、口干，舌红少津、苔薄，脉细数或结代。

5.阳气虚衰证：胸痛持续、面色苍白，四肢厥冷、冷汗淋漓，舌淡胖、苔白，脉微欲绝或沉迟。

二、急性期（发病24小时内）救治

（一）西医核心措施

1.即刻处理：

-绝对卧床，持续心电监护（监测心率、血压、血氧饱和度），高流量吸氧（维持SpO?≥95%）；

-镇痛：吗啡2-4mg静脉注射（必要时5-15分钟重复，总量≤15mg），注意呼吸抑制风险；

-抗血小板：无禁忌者立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）；

-抗凝：普通肝素80U/kg静脉推注（后18U/kg/h维持）或低分子肝素（依诺肝素1mg/kg皮下注射）；

-控制血压与心率：硝酸甘油5-10μg/min静脉泵入（收缩压≥90mmHg时使用），β受体阻滞剂（美托洛尔2.5-5mg静脉注射，后口服）；

-再灌注治疗：STEMI患者需在发病12小时内（最佳120分钟内）完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；无法立即PCI时，予阿替普酶（0.9mg/kg，最大90mg）或尿激酶（150万U）溶栓。

2.并发症处理：

-心源性休克：去甲肾上腺素（0.05-1.0μg/kg/min）维持收缩压≥90mmHg，必要时予主动脉内球囊反搏（IABP）或左心室辅助装置（LVAD）；

-恶性心律失常：室颤/无脉性室速立即电除颤（双向波200J）；缓慢性心律失常予阿托品0.5-1mg静脉注射（无效时临时起搏）。

（二）中医协同干预

1.急救中成药：

-气滞血瘀证：麝香保心丸（2-4粒舌下含服）或复方丹参滴丸（10-15粒舌下含服）；

-寒凝心脉证：苏合香丸（1丸口服）或宽胸气雾剂（2-3喷舌下）；

-阳气虚衰证：参附注射液（50ml+5%葡萄糖250ml静脉滴注）；

-气阴两虚证：生脉注射液（50ml+5%葡萄糖250ml静脉滴注）。

2.中药汤剂：急性期以“急则治其标”为原则，重点活血、通阳、益气。

-气滞血瘀证：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减（柴胡10g、枳壳10g、赤芍15g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、当归12g、生地12g、牛膝15g）；

-寒凝心脉证：当归四逆汤合枳实薤白桂枝汤加减（当归12g、桂枝10g、细辛3g、枳实10g、薤白15g、瓜蒌15g、厚朴10g）；

-阳气虚衰证：参附汤合四逆汤加减（红参15g、制附子10g先煎、干姜10g、炙甘草10g）。

三、亚急性期（2-7天）治疗

此阶段重点为稳定病情、防治并发症（如心力衰竭、心律失常、梗死后心绞痛），中西医结合调整体质状态。

（一）西医规范治疗

1.药物优化：

-抗血小板：阿司匹林（100mg/d）长期维持，替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mg/d）维持至少12个月；

-调脂：强化他汀治疗（如瑞舒伐他汀20mg/d或阿托伐他汀40mg/d），目标LDL-C1.4mmol/L；

-改善心室重构：ACEI（如培