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角膜塑形镜知情同意书

尊敬的患者及家属：

角膜塑形镜（OrthokeratologyLens）是一种采用特殊逆几何形态设计的硬性透气性角膜接触镜，通过配戴，可使角膜中央区域的弧度在一定范围内变平，从而暂时性降低一定量的近视度数，提高裸眼视力。但在您决定为患者验配角膜塑形镜之前，请务必仔细阅读以下内容，并充分了解相关信息。

一、验配前检查

在验配角膜塑形镜前，我们会为患者进行全面的眼部检查，包括视力、屈光度、角膜曲率、眼压、眼表健康等多项检查。这些检查是确保验配安全和有效的重要前提。如果检查结果显示患者存在不适合配戴角膜塑形镜的情况，如眼部炎症、干眼症、角膜异常等，我们将不建议验配。

二、产品特点与原理

角膜塑形镜采用高透氧性材料制成，通过镜片与角膜之间的泪液流体力学效应，改变角膜的形态。一般在夜间睡眠时配戴，经过一段时间的配戴，角膜中央曲率变平，从而降低近视度数，白天无需配戴眼镜即可获得清晰视力。然而，这种效果是暂时的，一旦停止配戴，角膜会逐渐恢复原来的形态，近视度数也会逐渐回升。

三、预期效果

1.视力改善：大部分患者在配戴角膜塑形镜一段时间后（通常为12周），白天的裸眼视力会有明显提高。但具体的改善程度因个体差异而异，如近视度数、角膜形态、配戴依从性等因素都会影响最终的视力效果。

2.控制近视进展：研究表明，角膜塑形镜在一定程度上可以延缓青少年近视的进展速度。但并不能完全阻止近视的发展，且控制效果也会因个体不同而有所差异。

四、可能出现的不良反应及并发症

1.眼部不适：在配戴初期，患者可能会出现眼部异物感、流泪、畏光等症状，这些症状通常是暂时的，随着配戴时间的延长会逐渐减轻或消失。

2.角膜损伤：如果配戴方法不正确、镜片清洁护理不当或受到外力撞击等，可能会导致角膜上皮损伤，出现眼痛、视力下降等症状。轻度的角膜上皮损伤一般在停戴镜片并适当治疗后可以恢复，但严重的损伤可能会影响视力。

3.感染：角膜塑形镜直接接触角膜，如果镜片清洁、消毒不彻底，或者患者不注意用眼卫生，容易引发眼部感染，如角膜炎、结膜炎等。感染若不及时治疗，可能会导致严重的视力损害，甚至失明。

4.其他：长期配戴角膜塑形镜还可能引起角膜水肿、角膜新生血管等并发症，这些并发症的发生与个体差异、配戴时间、镜片参数等因素有关。

五、镜片护理与保养

1.清洁与消毒：角膜塑形镜需要每天进行清洁和消毒，使用专用的护理液按照正确的方法进行操作。护理液要定期更换，避免使用过期或变质的护理液。

2.保存：镜片不使用时，应浸泡在新鲜的护理液中，并放在阴凉、干燥、通风的地方保存。避免镜片受到高温、强光、化学物质等的影响。

3.定期更换：角膜塑形镜有一定的使用寿命，一般建议每11.5年更换一次镜片。同时，镜盒、吸棒等护理用品也需要定期更换。

六、定期复查

为了确保配戴的安全和有效性，患者需要按照医生的嘱咐定期进行复查。一般在配戴后的第1天、1周、1个月、3个月进行复查，之后每36个月复查一次。复查内容包括视力、屈光度、角膜健康等检查，医生会根据复查结果调整镜片参数或给予相应的指导。

七、费用说明

角膜塑形镜的费用包括镜片费用、验配费用、护理产品费用等。具体费用因镜片品牌、型号、地区等因素而异。在验配前，我们会向您详细说明各项费用的情况，并签订费用确认书。

八、注意事项

1.患者在配戴角膜塑形镜期间，应避免游泳、洗澡等可能导致镜片接触到不洁水源的活动。

2.要养成良好的用眼习惯，避免长时间近距离用眼，注意阅读、书写的姿势和环境光线。

3.如果患者在配戴过程中出现任何眼部不适或异常情况，应立即停戴镜片，并及时就医。

我已经充分了解以上关于角膜塑形镜的相关信息，包括产品特点、预期效果、可能出现的不良反应及并发症、镜片护理、定期复查等内容，并愿意承担相应的风险。我同意为患者验配角膜塑形镜，并严格按照医生的指导进行配戴和护理。

患者/监护人签名：__________

日期：______年____月____日