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病毒性肠炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿姓名：张某，性别：男，年龄：1岁6个月，体重：10kg，入院时间：2025年8月15日10:00，入院科室：儿科消化内科，入院诊断：轮状病毒性肠炎（中度脱水）。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，平素体健，无食物药物过敏史，无遗传病家族史。本次因“腹泻4天，加重伴呕吐1天”入院。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉患儿于4天前无明显诱因出现腹泻，初始为黄色稀糊状便，每日3-4次，无黏液脓血，无发热、呕吐，家长自行给予“蒙脱石散”口服（具体剂量不详），腹泻症状无明显缓解。1天前患儿腹泻次数增多至每日10-12次，为黄色水样便，量多，每次约50-80ml，伴呕吐，每日3-4次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及咖啡样物质，患儿精神萎靡，尿量较前明显减少，约为平时1/2，口唇干燥，哭时少泪，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞6.5×10^9/L，中性粒细胞35%，淋巴细胞62%，血红蛋白120g/L，血小板250×10^9/L；粪便常规：黄色水样便，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，潜血阴性；粪便轮状病毒抗原检测：阳性；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.0mmol/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐50μmol/L。急诊以“轮状病毒性肠炎，中度脱水”收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素体健，无肺炎、哮喘、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。否认结核、肝炎等传染病接触史。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、缺氧史。混合喂养至1岁，目前以奶粉喂养为主，辅食添加正常，已添加米粉、面条、蔬菜泥、水果泥等。按时进行预防接种，已完成卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等基础免疫接种。睡眠良好，每日睡眠时间约12-13小时，大小便既往正常。

家族史：父母均体健，无传染病及遗传病病史，否认家族中有类似腹泻病史者。

（四）体格检查

T：37.2℃，P：130次/分，R：30次/分，BP：90/60mmHg，SpO2：98%（自然空气下）。患儿神志清楚，精神萎靡，烦躁不安，发育正常，营养中等，急性病容。皮肤弹性差，干燥，无黄染、皮疹及出血点。前囟凹陷约0.5cm×0.5cm，眼睑轻度水肿，结膜干燥，口唇干燥，哭时少泪。咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，约8-10次/分。肛门周围皮肤潮红，轻度糜烂，无肛裂。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，末梢循环尚可，手足稍凉。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查结果

1.血常规（2025-08-15急诊）：白细胞计数6.5×10^9/L（参考值4-12×10^9/L），中性粒细胞百分比35%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比62%（参考值20-50%），单核细胞百分比3%（参考值3-8%），血红蛋白120g/L（参考值110-150g/L），血小板计数250×10^9/L（参考值100-300×10^9/L）。

2.粪便常规（2025-08-15急诊）：黄色水样便，白细胞0-1/HP（参考值0-3/HP），红细胞0/HP（参考值0/HP），潜血试验阴性（参考值阴性），未检出虫卵及寄生虫。

3.粪便轮状病毒抗原检测（2025-08-15急诊）：阳性（参考值阴性）。

4.血生化检查（2025-08-15急诊）：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.5mmol/L（参考值1.3-1.9mmol/L），血糖5.0mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.5mmol/L（参考值1.8-7.1mmol/L），肌酐50μmol/L（参考值27-62μmol/L），总胆红素5.0μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），谷丙转氨酶15U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（参考值0-40U/L）。

5.血气分析（2025-08-15入院时）：pH7.33（参考值7.35-7.45），PaCO235mmHg（参考值35-45mmHg），PaO295mmHg（参考值80-100mmHg），BE-5mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），HCO3-18mm