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病毒性肺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，已婚，退休工人，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重伴气促2天”于2025年9月10日10:00急诊入院。患者否认药物过敏史，有“2型糖尿病”病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；有“高血压病3级（很高危组）”病史8年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg。否认吸烟、饮酒史，配偶及子女体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴阵发性干咳，咳少量白色黏痰，无胸痛、咯血，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但症状反复。2天前患者上述症状加重，咳嗽频繁，痰液增多且不易咳出，出现活动后气促，休息后稍缓解，夜间不能平卧，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数4.2×10?/L，中性粒细胞百分比58.3%，淋巴细胞百分比32.5%；胸部CT示：双肺下叶可见多发斑片状磨玻璃影，边界模糊，考虑病毒性肺炎可能。急诊以“病毒性肺炎、2型糖尿病、高血压病3级”收入呼吸内科病房。

（三）体格检查

T38.5℃，P108次/分，R26次/分，BP142/88mmHg，SpO?89%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇轻度发绀。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动度减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数4.2×10?/L，中性粒细胞百分比58.3%，淋巴细胞百分比32.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数185×10?/L，C反应蛋白（CRP）28.5mg/L，降钙素原（PCT）0.15ng/mL。

2.生化检查（2025-09-10急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖8.9mmol/L（随机），血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L。

3.胸部CT（2025-09-10急诊）：双肺下叶可见多发斑片状磨玻璃影，范围约3.5cm×4.2cm（右肺下叶）、2.8cm×3.5cm（左肺下叶），边界模糊，支气管通畅，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。

4.血气分析（2025-09-10入院时，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??23.5mmol/L，BE-1.2mmol/L。

5.病毒核酸检测（2025-09-10急诊）：新型冠状病毒核酸阴性，甲型流感病毒核酸阳性，乙型流感病毒核酸阴性。

（五）入院诊断

1.病毒性肺炎（甲型流感病毒感染）

2.2型糖尿病

3.高血压病3级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺组织炎症导致通气/血流比例失调有关

2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠及咳嗽无力有关

3.体温过高与病毒感染引起的炎症反应有关

4.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲下降及机体消耗增加有关

5.焦虑与病情较重、担心预后及陌生环境有关

6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、出汗较多有关

7.有血糖紊乱的风险与感染应激及糖尿病本身有关

8.知识缺乏与对病毒性肺炎的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关

（二）护理目标

1.短期目标（入院3天内）：

（1）患者气促症状缓解，SpO?维持在93%以上（吸氧状态下），血气分析PaO?较前改善。

（2）患者能有效咳嗽咳痰，气道通畅，双肺湿性啰音较前减少。

（3）患者体温控制在37.5℃以下，发热症状缓解。

（4）患者食欲有所改善，能摄入少量流质或半流质饮食，体重无明显下降。

（5）患者焦虑情绪减轻，能配合治疗及护理工作。

（6）患者皮肤保持清洁干燥，无压疮发生。

（7）患者血糖控制在空腹7.0mmol/L以下，随机10.0mmol/L以下。

（8）患者及家属能了解病毒性肺炎的相关知识及基本护理要点。

2.长期目标（入院7-10天）：

（1）患者气促症状消失，可自