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病毒性肝炎丙型慢性淤疸型的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，已婚，农民，因“皮肤、巩膜黄染2月余，加重伴乏力、纳差1周”于2025年3月10日收入我院感染科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史及血制品使用史，无药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约200ml，已戒酒3年。家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，伴尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，呈陶土色，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无发热、寒战。当时未予重视，未及时就医。1周前上述症状加重，同时出现乏力明显，活动后加重，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，伴体重下降约3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查肝功能：总胆红素（TBil）286.5μmol/L，直接胆红素（DBil）210.3μmol/L，间接胆红素（IBil）76.2μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）185U/L，谷草转氨酶（AST）156U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）890U/L，碱性磷酸酶（ALP）450U/L，白蛋白（ALB）32g/L。丙肝病毒抗体（抗-HCV）阳性，丙肝病毒核糖核酸（HCV-RNA）定量：6.8×10?IU/ml。门诊以“病毒性肝炎丙型慢性淤疸型”收入院。患者自发病以来，精神状态差，睡眠欠佳，大小便如上述，体重较前下降。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高170cm，体重62kg，体重指数21.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质中，边缘钝，无压痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）5.6×10?/L，中性粒细胞比例（N%）62%，淋巴细胞比例（L%）30%，红细胞计数（RBC）4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）120×10?/L。尿常规：尿胆红素（+++），尿胆原（-），尿蛋白（-），尿糖（-），酮体（-）。粪常规：粪胆原（-），潜血（-）。肝功能：TBil286.5μmol/L，DBil210.3μmol/L，IBil76.2μmol/L，ALT185U/L，AST156U/L，GGT890U/L，ALP450U/L，ALB32g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.91，总胆汁酸（TBA）120μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒，国际标准化比值（INR）1.15，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L。丙肝相关检查：抗-HCV阳性，HCV-RNA定量6.8×10?IU/ml，HCV基因型为1b型。甲胎蛋白（AFP）25ng/ml。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。肾功能：血肌酐（Cr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.6mmol/L。

2.影像学检查：腹部超声：肝脏形态饱满，肝实质回声增粗、增强，分布不均匀，肝内胆管轻度扩张，胆总管直径0.6cm，胆囊大小正常，壁不厚，内透声可，胰腺回声均匀，脾不大，腹腔内未见积液。肝脏CT：肝实质密度弥漫性减低，肝内胆管轻度扩张，胆囊未见明显异常，胰腺及脾脏未见明显异常，腹膜后未见肿大淋巴结。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）心理社会评估

患者因皮肤、巩膜重度黄染，外观改变明显，担心疾病预后，害怕发展为肝硬化、肝癌，同时对丙肝的传染性存在顾虑，担心传染给家人，出现明显的焦虑情绪，精神压力较大。患者文化程度较低，对疾病的相关知识了解甚少，治疗依从性有待提高。家属对患者的病情较为关心，但同样缺乏疾病相关知识，希望得到医护人员的详细指导和帮助。家庭经济条件一般，担心治疗费用较高，给家庭带来经济负担。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤黏膜完整性受损