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病毒性肝炎丙型急性淤疸型的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，农民，因“皮肤、巩膜黄染10天，加重伴尿色加深5天”于2025年3月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，有10年前因外伤输血史（具体血量及来源不详），无吸烟、饮酒史，配偶及子女均健康，家族中无肝炎病史。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现皮肤、巩膜轻度黄染，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、乏力，未予重视。5天前黄染逐渐加重，蔓延至全身皮肤，尿色呈浓茶色，粪便颜色变浅呈陶土色，伴食欲减退、乏力明显，活动后易疲倦，偶有皮肤瘙痒，无皮肤抓痕。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肝功能：总胆红素（TBil）286.5μmol/L，直接胆红素（DBil）210.3μmol/L，间接胆红素（IBil）76.2μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）850U/L，谷草转氨酶（AST）620U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）580U/L，碱性磷酸酶（ALP）420U/L；丙肝病毒抗体（抗-HCV）阳性；丙肝病毒核糖核酸（HCVRNA）定量6.8×10?IU/mL。门诊以“病毒性肝炎丙型急性淤疸型”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，睡眠一般，食欲减退，大小便如上述，体重较前减轻约3kg。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重65kg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜重度黄染，无皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质软，边缘钝，有轻压痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）5.8×10?/L，中性粒细胞比例（N%）62%，淋巴细胞比例（L%）32%，红细胞计数（RBC）4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）120×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5s，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L。肝功能：TBil286.5μmol/L，DBil210.3μmol/L，IBil76.2μmol/L，ALT850U/L，AST620U/L，GGT580U/L，ALP420U/L，白蛋白（ALB）35g/L，球蛋白（GLB）30g/L，白球比（A/G）1.17。肾功能：血肌酐（Cr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L。血糖：5.6mmol/L。丙肝相关检查：抗-HCV阳性，HCVRNA定量6.8×10?IU/mL，HCV基因型为1b型。甲肝抗体、乙肝五项、丁肝抗体、戊肝抗体均阴性。

2.影像学检查：腹部B超：肝脏形态饱满，肝实质回声增粗、增强，分布欠均匀，肝内胆管轻度扩张，胆总管直径0.6cm，胆囊大小正常，壁毛糙，内未见结石，脾脏大小正常，胰腺未见明显异常，腹腔内未见积液。腹部CT：肝脏体积略增大，密度均匀性降低，肝内胆管轻度扩张，余未见明显异常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）心理社会评估

患者为农民，文化程度初中，对病毒性肝炎丙型的疾病知识了解较少，担心疾病的传染性会影响家人及邻里关系，害怕病情迁延不愈发展为肝硬化或肝癌，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量下降。患者家庭经济条件一般，住院费用给家庭带来一定负担，但家属对患者的治疗和护理较为支持，能积极配合医护人员的工作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.肝功能受损与丙肝病毒感染导致肝细胞炎症、坏死及胆汁淤积有关。

2.皮肤黏膜完整性受损的风险与皮肤瘙痒、黄疸导致皮肤抵抗力下降有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、肝功能异常导致消化吸收障碍有关。

4.焦虑与对疾病知识缺乏、担心病情预后及传染他人有关。

5.知识缺乏与对病毒性肝炎丙型的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

6.潜在并发症：肝衰竭、胆道感染、电解质紊乱等。

（二）护理目标

1.患者肝功能逐渐恢复，胆红素、转氨酶等指标下降至正常范围。