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危重患者病情观察及护理

摘要：危重患者的救治成功率是衡量医疗机构医疗水平的关键指标。及时、精准的病情观察与系统、科学的专科护理，是挽救生命、降低并发症、促进康复的核心环节。本文基于必威体育精装版临床指南与实践，系统阐述危重患者的观察要点与护理策略，旨在为临床护理工作者提供一份具有高操作性、高实用性的参考指南。

第一章：危重患者病情观察的核心意义与基本原则

危重患者是指由于各种原因导致一个或多个器官功能衰竭，生命体征不稳定，随时可能发生生命危险的患者。对其进行严密观察的目的在于：

早期预警：捕捉病情恶化的早期信号，为医疗干预赢得宝贵时间。

评估疗效：动态评估治疗与护理措施的效果，为调整方案提供依据。

预防并发症：通过预见性护理，有效预防压疮、深静脉血栓、感染等并发症。

提供决策支持：为医生诊断和治疗提供连续、客观的临床数据。

基本原则：观察应做到“及时、准确、全面、连贯”，并遵循“一看、二问、三听、四摸、五测、六想”的系统性方法。

第二章：系统性病情观察的要点与解读（附临床案例）

2.1生命体征监测——病情变化的“晴雨表”

生命体征是评估生理状态最基本、最重要的指标。

体温：

观察要点：监测热度、热型及伴随症状。

临床解读：

高热（39℃）：常见于严重感染、中枢性发热。需采取物理降温并与药物降温相结合。

低温（36℃）：提示休克晚期、脓毒症、代谢障碍，预后往往不良，需积极复温。

案例：一位术后患者体温突然升至39.5℃，伴寒战。护士及时报告医生，血培养结果显示革兰氏阴性菌感染，经调整抗生素后病情得到控制。

脉搏与心率：

观察要点：速率、节律、强弱。

临床解读：

心动过速：可能为休克、缺氧、心力衰竭的代偿表现。

心动过缓：警惕颅内高压、房室传导阻滞。

心律不齐（如房颤）：增加血栓栓塞风险，需密切监测。

呼吸：

观察要点：频率、节律、深度、有无呼吸困难。

临床解读：

呼吸急促：早期缺氧、酸中毒的敏感指标。

潮式呼吸：提示严重心力衰竭、颅内压增高，为危重征兆。

点头样、叹息样呼吸：常为呼吸停止的先兆。

血压：

观察要点：收缩压、舒张压、脉压差。

临床解读：

血压下降：是休克的主要表现之一。

脉压差减小：常见于休克早期、心包填塞。

数据支撑：根据《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2024）》，在感染背景下，收缩压降至90mmHg以下需高度怀疑脓毒性休克。

2.2意识状态与瞳孔观察——中枢神经系统的“窗口”

意识状态：

评估工具：格拉斯哥昏迷评分（GCS）。最高15分（完全清醒），最低3分（深昏迷）。低于8分即为昏迷，是气管插管的重要指征。

临床解读：从清醒到嗜睡、昏睡、昏迷的演变，是颅内病变加重的典型表现。

瞳孔：

观察要点：大小、形态、对光反射、对称性。

临床解读：

双侧瞳孔散大、固定：提示脑干功能严重受损或临床死亡。

双侧瞳孔针尖样缩小：常见于脑桥出血、鸦片类药物中毒。

一侧瞳孔散大、对光反射消失：高度提示同侧小脑幕切迹疝（脑疝），需立即抢救。

2.3循环与体液平衡观察

中心静脉压：反映右心前负荷和血容量，正常值5—12cmH?O。

尿量：是反映肾脏灌注和心输出量的敏感指标。每小时尿量少于30ml（或0.5ml/kg/h）即为少尿，提示休克或急性肾损伤。

皮肤黏膜：苍白、湿冷提示休克；花斑、毛细血管再充盈时间延长（2秒）提示微循环障碍。

第三章：专业化护理实践与操作流程

3.1基础护理：细节决定成败

1.气道护理：

目标：保持呼吸道通畅。

措施：对于气管插管或切开患者，严格执行无菌吸痰操作，按需吸痰（听诊有痰鸣音、血氧饱和度下降时）。加强气道湿化，防止痰痂形成。

2.循环支持护理：

目标：保证血管通路畅通，精确管理液体出入量。

措施：妥善固定深静脉导管，预防导管相关性血流感染。准确记录24小时出入量，做到“出”与“入”的动态平衡。

3.皮肤护理与体位管理：

目标：预防压疮和深静脉血栓。

措施：使用Braden评分表进行压疮风险评估。对于高危患者，至少每2小时翻身一次，使用气垫床。协助患者进行被动或主动的踝泵运动，必要时使用间歇充气加压装置。

3.2专科护理：针对不同病因的精准施策

对于呼吸衰竭患者：重点护理机械通气，监测呼吸机参数、人机协调性，预防呼吸机相关性肺炎。

对于心力衰竭患者：严格控制输液速度和总量，监测体重变化，遵医嘱给予利尿剂，并观察电解质平衡。

对于颅脑损伤患者：强调体位管理（床头抬高15—30°以利静脉回流），避免一切可能引起颅内压增高的因素（如剧烈咳嗽、便秘）。

3.3心理护理与人文关怀

危重患者常伴有焦虑、恐惧甚至绝望。护理人员应：

在进行操作前，用简单清晰的语言告知患者。

通过手势、书写板等方式与无法言语的患者沟通。

鼓励家属在探视时间给予患者情感支持，创造温馨的康复环境。

第四章：护理文书的规范书写与团队协作

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