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护理病例讨论827糖尿病足(2025版)

患者男性，65岁，因“右足破溃伴疼痛1月余”入院。患者有2型糖尿病病史15年，平时口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，未规律监测血糖。1月前右足小趾不慎被鞋磨破，之后伤口一直未愈合，且逐渐出现红肿、疼痛，范围扩大。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。神志清楚，精神稍差。心肺听诊无明显异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。右足小趾至足背可见一约5cm×4cm大小的溃疡面，边界不清，有脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显。右下肢足背动脉搏动减弱。

实验室检查：空腹血糖12.6mmol/L，糖化血红蛋白9.2%。血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%。血沉45mm/h，C反应蛋白38mg/L。肝肾功能、电解质大致正常。下肢血管超声提示：右下肢胫前动脉、胫后动脉及足背动脉内膜增厚，有斑块形成，管腔狭窄，血流速度减慢。

诊断为2型糖尿病、糖尿病足（Wagner分级3级）。

治疗团队进行病例讨论，首先围绕血糖控制方面展开。内分泌科医生指出，患者目前血糖控制不佳，糖化血红蛋白明显升高，需要调整降糖方案。考虑患者年龄及目前病情，建议停用口服降糖药，改为胰岛素强化治疗。具体方案为：三餐前皮下注射门冬胰岛素，睡前皮下注射甘精胰岛素，同时密切监测血糖，根据血糖情况及时调整胰岛素剂量，目标是将空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下。

对于创面处理，外科医生提出，应及时进行清创。先用双氧水、生理盐水反复冲洗创面，清除坏死组织和脓性分泌物，然后用碘伏消毒。根据创面分泌物培养结果选择合适的抗生素。目前可经验性使用头孢他啶抗感染治疗。同时，采用湿性愈合敷料覆盖创面，保持创面湿润，促进肉芽组织生长。

在改善下肢血液循环方面，血管外科医生建议使用前列地尔注射液，它可以扩张血管、抑制血小板聚集，改善下肢微循环。此外，还可以配合使用活血化瘀的中药，如丹参注射液等。

营养支持也至关重要。患者由于创面感染、消耗增加，需要补充足够的蛋白质、维生素等营养物质。营养师建议给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时可通过静脉补充白蛋白、氨基酸等。

护理方面，责任护士提出要加强足部护理。保持足部清洁干燥，避免受压，可使用气垫圈等减压装置。指导患者正确的足部护理方法，如每天用温水洗脚，水温不宜过高，避免使用刺激性强的清洁剂。同时，要注意观察患者的心理状态，由于糖尿病足病程长、疼痛明显，患者容易出现焦虑、抑郁等情绪，应给予心理疏导，增强患者战胜疾病的信心。

经过1周的治疗，患者血糖逐渐控制在目标范围内，空腹血糖维持在67mmol/L，餐后2小时血糖在810mmol/L。创面分泌物明显减少，红肿减轻，疼痛缓解。继续目前治疗方案，根据创面愈合情况调整治疗措施。后续每周进行一次创面评估，观察肉芽组织生长情况及创面缩小情况，适时调整敷料种类和更换频率。若创面愈合良好，可逐渐减少抗生素使用时间；若出现新的情况，如创面再次感染、下肢缺血加重等，及时组织多学科会诊，调整治疗方案。