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护理查房记录

一、基本信息

患者，女，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后缓解，未予重视。1周前，上述症状加重，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，无发热、咯血等不适，遂来我院就诊，门诊以“慢性心力衰竭急性加重”收入我科。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳。否认药物过敏史。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压150/90mmHg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。

肺部体征：双肺底可闻及湿啰音。

心脏体征：心界向左扩大，心率102次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。

腹部体征：腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度水肿。

（二）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白105g/L；BNP2500pg/ml；肝肾功能、电解质基本正常；空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。

心电图：窦性心律，左心室肥大伴劳损。

心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数35%。

（三）心理社会评估

患者因病情反复，且此次症状加重，对疾病的预后感到担忧，表现出焦虑、烦躁情绪。家属对疾病相关知识了解较少，缺乏有效的照护经验。

三、护理诊断

1.气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关。

2.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关。

3.活动无耐力：与心排血量下降有关。

4.焦虑：与担心疾病预后有关。

5.知识缺乏：缺乏慢性心力衰竭的防治及自我护理知识。

四、护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，呼吸平稳，发绀消失。

2.患者水肿减轻，体重恢复至正常范围。

3.患者活动耐力逐渐增加，能进行日常活动。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握慢性心力衰竭的防治及自我护理知识。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

1.休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血。保持病室安静、整洁、空气新鲜，温度保持在2224℃，湿度保持在50%60%。

2.吸氧：给予持续低流量吸氧（24L/min），改善患者的缺氧状态。观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，根据病情调整吸氧流量。

3.病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、尿量等变化，准确记录24小时出入量。若患者出现呼吸困难加重、烦躁不安、大汗淋漓等症状，应立即报告医生并配合抢救。

4.用药护理：遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应。使用洋地黄类药物时，要注意观察患者有无恶心、呕吐、黄绿视等中毒症状；使用利尿剂时，要注意观察患者的尿量、电解质变化，防止低钾血症的发生。

（二）体液过多的护理

1.饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，限制钠盐摄入，每日不超过2g。避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物。记录患者的饮食摄入量，保证患者营养均衡。

2.水肿观察：定期测量患者的体重，观察水肿的部位、程度及消长情况。保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，防止压疮的发生。

3.用药护理：遵医嘱使用利尿剂，准确记录尿量，观察药物的疗效及不良反应。注意监测电解质变化，及时纠正低钾、低钠等电解质紊乱。

4.控制输液速度：严格控制输液速度，一般每分钟不超过2030滴，防止输液过快加重心脏负担。

（三）活动无耐力的护理

1.休息与活动：根据患者的心功能状态制定合理的活动计划。急性期应绝对卧床休息，以减少机体消耗，待病情好转后，逐渐增加活动量。活动过程中要密切观察患者的心率、呼吸、血压等变化，若出现心悸、气促等不适症状，应立即停止活动。

2.心理支持：鼓励患者树立战胜疾病的信心，解释合理活动对疾病康复的重要性，消除患者的顾虑，使其积极配合治疗和护理。

3.康复训练：指导患者进行呼吸训练和肢体活动，如缩唇呼吸、腹式呼吸、四肢关节屈伸运动等，以增强呼吸肌力量和肢体肌力。

（四）焦虑的护理

1.心理疏导：主动与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予安慰和鼓励。向患者介绍疾病的治疗方法和预后情况，增强其战胜疾病的信心。

2.环境支持：为患者创造安静、舒适的治疗环境，减少不良刺激。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、