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中国太平洋财产保险股份有限公司（山东地区）团体住院补充医疗保险

中国太平洋财产保险股份有限公司

（山东地区）团体住院补充医疗保险条款

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及

本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人应为75周岁（含）以下，身体健康、能正常工作或正常生活且享有

社会基本医疗保险或公费医疗保障的在职人员及其他符合保险人承保条件的自然人。

第三条投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体。

第四条除另有约定外，本保险合同的保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在本保险合同保险期间内，保险人按照下述约定承担保险责任：

一、被保险人遭受意外伤害或罹患疾病，在保险单签发地社会基本医疗保险管理机构指

定或认可的医疗机构（本合同另有约定的不在此限，下同）住院治疗，被保险人支付的属于

保险单签发地政府基本医疗保险制度报销范围内的合理且必要的每次住院医疗费用（不含基

本医疗保险起付线以下的自负费用）在人民币1万元（含）至4万元（不含）之间的，保险人

对于被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后的医疗费余额部

分，按照80%的支付比例给付住院补充医疗保险金；对每次住院医疗费用在4万元（含）至24

万元（不含）之间的医疗费余额部分，按照90%的支付比例给付住院补充医疗保险金。每次

住院医疗费用余额的分级给付比例可以由保险双方约定并在保单中载明。

同一被保险人一次住院治疗发生的医疗费用在基本医疗保险报销范围内不足人民币1万

元的，因同一种疾病相邻两次住院时间间隔（指前一次出院至后一次入院的时间间隔）不超

过3个月，其支付的医疗费用可累加计算，达到上述规定标准即可申请给付住院补充医疗保

险金。

二、被保险人在保险期间内住院治疗，到保险期间届满仍未结束的，保险人继续承担补

充住院医疗保险责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。

三、本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除社会医

疗保险及本保险合同外还可从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、工作单位、保险人在

内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以住院补充医疗保险金额为限，对被

保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。

四、在保险期间内，保险人所负给付住院补充医疗保险金的责任以本保险合同中列明的

住院补充医疗保险金额为限，对被保险人单次或者累计给付住院补充医疗保险金达到其住院

补充医疗保险金额时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

第六条因下列原因之一直接或间接造成被保险人发生治疗的或下列费用，保险人不承

担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

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（二）被保险人自致的疾病或伤害，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）被保险人投保前已有的残疾以及保险单特别约定除外的疾病；

（四）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（五）当地社会基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用；

（六）被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不

孕不育症、人工受孕，或由前述情形导致的并发症；

（七）被保险人患遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布

的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－10）》为准）；

（八）被保险人工伤、患职业病；

（九）恐怖袭击；

（十）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或

辐射。

第七条被保险人在下列期间遭受伤害或罹患疾病导致发生治疗或支出费用的，保险人

也不承担给付保险金责任：