特殊药物使用知情同意书.docxVIP

特殊药物使用知情同意书

一、基本信息

患者信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：岁病历号：____

联系方式：__________家庭住址：__________

过敏史：□无□有（具体过敏原：）

基础疾病：（如高血压、糖尿病、肝肾功能异常等）

药物信息

药物名称：（通用名/商品名）

药物类别：□抗肿瘤药物□免疫抑制剂□生物制剂□特殊抗生素□其他（请注明：）

给药途径：□口服□静脉注射□皮下注射□局部外用□其他（请注明：）

治疗周期：（如“连续使用8周，每周1次”）

开具医师：__________开具日期：______年______月______日

二、用药目的与获益

治疗目标

针对患者当前诊断（），使用本药物旨在实现以下治疗目标：

□控制疾病进展（如抑制肿瘤扩散、减轻炎症反应）

□缓解症状（如减轻疼痛、改善器官功能）

□预防并发症（如降低感染风险、减少器官损伤）

□其他（请注明：）

预期获益

根据临床研究数据及诊疗指南，本药物对该疾病的有效率约为__________（如“60%-70%”），可在__________时间段内（如“4-6周”）观察到__________（如“肿瘤缩小、症状缓解”）等效果，有助于提升患者生活质量或延长生存期。

三、已知风险与不良反应

常见不良反应（发生率＞10%）

全身反应：□乏力□发热□恶心呕吐□食欲不振

局部反应：□注射部位红肿疼痛（注射类药物）□皮肤瘙痒皮疹（外用药物）

器官影响：□轻度肝功能异常（转氨酶升高）□轻度血常规异常（白细胞/血小板降低）

（注：以上反应多为一过性，停药或对症处理后可缓解）

少见但需警惕的不良反应（发生率1%-10%）

过敏反应：□皮疹加重□呼吸困难□喉头水肿（需立即停药并急救）

重要器官损伤：□严重肝肾功能损害□心脏毒性（如心律失常）□神经毒性（如手脚麻木、认知障碍）

特殊风险：□出血倾向（如牙龈出血、皮下瘀斑）□感染风险升高（如肺炎、尿路感染）

罕见严重不良反应（发生率＜1%）

□过敏性休克□急性呼吸衰竭□恶性肿瘤（长期使用免疫抑制剂时）□其他（请注明：__________）

（注：虽发生率低，但可能危及生命，需严密监测）

四、替代治疗方案

医师已向患者/家属告知，除本药物外，针对当前疾病存在以下替代方案（可多选）：

□其他药物治疗（药物名称：，预期效果：，风险：__________）

□手术治疗（手术方式：，预期效果：，风险：__________）

□物理治疗/康复干预（治疗方式：，预期效果：，风险：__________）

□对症支持治疗（如止痛、营养支持，适用于疾病晚期或不耐受积极治疗者）

□暂不治疗（仅观察病情变化，可能导致__________风险）

医师推荐优先使用本药物的理由：__________（如“替代方案效果较差、患者身体状况不适合手术”等）

五、患者权利与义务

患者权利

有权要求医师详细解释本同意书中未明确的内容，包括药物作用机制、不良反应应对措施等；

用药过程中出现不适，有权立即告知医护人员，必要时要求暂停用药并评估是否继续治疗；

有权查阅与本药物相关的临床研究资料或诊疗指南（可向医护人员申请提供）；

拒绝使用本药物时，有权要求医师重新制定治疗方案（需承担拒绝治疗可能导致的疾病进展风险）。

患者义务

如实告知医护人员既往病史、用药史、过敏史及当前身体状况（如是否怀孕、是否服用其他药物）；

严格遵医嘱用药，不得擅自增减剂量、改变给药途径或停药；

按要求完成用药期间的检查（如血常规、肝肾功能、影像学检查等），便于医师监测疗效与不良反应；

出现以下情况时及时就医：□高热（体温＞38.5℃）□严重呕吐腹泻□呼吸困难□出血不止□其他（请注明：__________）

六、知情与确认

医师已以我能理解的语言，详细讲解了本药物的使用目的、预期获益、已知风险、替代方案及患者权利义务，我对所有内容均已充分理解，无任何疑问。

我知晓用药过程中可能出现不可预见的不良反应，同意医师根据病情变化调整治疗方案（如减量、停药或更换药物）。

我自愿选择使用本药物进行治疗，并愿意承担相应的治疗风险（包括上述已知及潜在风险）。

本同意书内容真实有效，我确认所提供的患者信息及病史无隐瞒或虚假。

七、签字确认

签字人

身份

签字

日期

备注

__________

□患者本人□法定监护人（患者年龄＜18岁或无民事行为能力）□委托代理人（需提供授权委托书）

__________

______年______月______日

__________

开具医师

__________

______年______月______日

__________

见证人（如护士、科室负责人）