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脑出血患者的护理查房精选

病例介绍

患者，男性，65岁，因突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时入院。患者于入院前2小时无明显诱因下出现头痛，为全头部胀痛，程度剧烈，伴频繁呕吐，为胃内容物，非喷射性，同时发现右侧肢体无力，不能自行站立及行走，无言语不清、抽搐、意识障碍等。家属急送我院急诊。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药及监测血压。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压200/110mmHg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT提示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。

护理评估

1.生理评估

-生命体征：血压持续处于较高水平，增加了再出血的风险。脉搏、呼吸目前尚平稳，但需密切观察。

-神经系统：右侧肢体肌力明显下降，存在肢体运动障碍，可能会导致肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。同时，患者存在右侧面瘫及伸舌右偏，提示面神经及舌下神经受损。

-排泄：患者目前卧床，可能会出现排尿、排便困难等问题，需关注患者的大小便情况。

2.心理评估

患者因突发疾病，且右侧肢体活动受限，生活不能自理，表现出焦虑、恐惧的情绪，担心预后不良，对治疗缺乏信心。

3.社会支持系统评估

患者家属对疾病较为重视，积极配合治疗及护理，但缺乏相关的护理知识，需要给予健康指导。

护理诊断

1.急性意识障碍与脑出血导致脑组织受损、颅内压增高有关

脑出血后，血肿压迫周围脑组织，导致脑组织缺血、缺氧，引起颅内压升高，进而影响患者的意识状态。虽然目前患者神志清楚，但随着病情的发展，可能会出现意识障碍加重的情况。

2.潜在并发症：脑疝与脑出血量增加、颅内压急剧升高有关

颅内压升高到一定程度时，脑组织会通过一些生理性孔隙向压力较低的部位移位，形成脑疝。脑疝是脑出血患者最严重的并发症之一，可迅速导致患者死亡。

3.躯体活动障碍与脑出血损伤锥体束导致肢体肌力下降有关

锥体束是大脑皮质控制躯体运动的重要传导束，脑出血破坏了锥体束的完整性，导致神经冲动传导受阻，引起肢体运动功能障碍。

4.自理能力缺陷与肢体活动障碍、右侧面瘫等导致日常生活无法自理有关

患者右侧肢体无力，不能自行穿衣、洗漱、进食等，右侧面瘫影响面部表情及口腔功能，进一步加重了自理能力的下降。

5.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动障碍、局部组织受压有关

患者因肢体活动受限，需长期卧床，局部皮肤长时间受压，血液循环不畅，容易发生压疮。尤其是骶尾部、足跟等骨隆突处，是压疮的好发部位。

6.便秘与长期卧床、肠蠕动减慢、饮食结构不合理有关

卧床使患者的活动量减少，胃肠蠕动减慢，同时，患者可能因进食较少、膳食纤维摄入不足等原因，导致便秘的发生。

7.焦虑与突然发病、担心疾病预后及生活不能自理有关

疾病的突然发生，使患者的生活发生了巨大的改变，患者对疾病的预后感到担忧，担心自己无法恢复正常生活，从而产生焦虑情绪。

护理目标

1.患者意识状态保持稳定，不出现意识障碍加重的情况。

2.能及时发现脑疝的早期迹象并采取有效的处理措施，避免脑疝的发生。

3.患者肢体肌力逐渐恢复，能够进行适当的肢体活动。

4.患者在护理人员及家属的协助下，能够完成部分日常生活活动，自理能力逐渐提高。

5.患者皮肤保持完整，不发生压疮。

6.患者便秘症状得到改善，能够保持规律的排便。

7.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

护理措施

1.病情观察

-密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化。每15-30分钟观察一次意识状态，如患者出现嗜睡、昏睡、昏迷等情况，提示病情加重。观察瞳孔大小、形状及对光反射，若双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，可能是脑疝的早期表现。持续监测生命体征，尤其是血压的变化，将血压控制在合理范围内，避免血压过高导致再出血。

-观察患者有无头痛、呕吐、烦躁不安等颅内压增高的症状。若患者头痛加剧、呕吐频繁且为喷射性，提示颅内压急剧升高，应及时通知医生处理。

-观察患者肢体肌力、肌张力的变化。定期进行肢体肌力评估，了解肢体功能的恢复情况。若肢体肌力进一步下降或出现新的症状，如抽搐等，及时报告医生。

2.预防脑疝的护理

-绝对卧床休息，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。避免不必要的搬动患者，防止因头部震动导致再出血。

-遵医嘱使用脱水剂，如甘露醇、呋塞米等，以降低颅内压。严格掌握药物的剂量、用法及滴速，密切观察药物的不良反应，如电解质紊乱等。

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