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脑出血考问答试题及答案

1.脑出血最常见的病因是什么？其导致出血的病理机制如何？

答案：脑出血最常见的病因为高血压合并细小动脉硬化（占60%-70%）。其病理机制为长期高血压状态下，脑内细小动脉（如豆纹动脉、丘脑穿通动脉等）发生玻璃样变或纤维素样坏死，血管壁弹性减弱；同时，高血压可使血管壁局部膨出形成微动脉瘤（Charcot-Bouchard动脉瘤）。当血压骤然升高时，薄弱的血管壁或微动脉瘤破裂，血液渗入脑实质内形成血肿。此外，其他病因包括脑动静脉畸形（约10%）、脑淀粉样血管病（多见于老年人，以脑叶出血为主）、动脉瘤、凝血功能障碍（如血小板减少、抗凝/抗血小板药物使用）、烟雾病、肿瘤卒中及血管炎等。

2.基底节区脑出血的典型临床表现有哪些？与脑叶出血、脑干出血的症状差异是什么？

答案：基底节区（内囊附近）脑出血的典型表现为“三偏征”，即对侧偏瘫（面舌瘫+肢体瘫）、对侧偏身感觉障碍、对侧同向性偏盲；若优势半球受累可伴失语（如运动性失语）；出血量较大时可出现意识障碍（嗜睡、昏迷）、颅内压增高（头痛、呕吐、视乳头水肿）及瞳孔变化（如患侧瞳孔散大提示颞叶钩回疝）。

脑叶出血（额、顶、颞、枕叶）因累及脑叶功能区，症状更具定位特异性：额叶出血以精神障碍（淡漠、欣快）、摸索/强握反射为主，可伴对侧偏瘫；顶叶出血表现为对侧偏身感觉障碍（深感觉为主）、失用、体象障碍；颞叶出血可见感觉性失语（优势半球）、癫痫发作；枕叶出血以对侧同向性偏盲（黄斑回避）为主。

脑干出血中最常见的为脑桥出血（占脑干出血80%），典型表现为突然昏迷、双侧针尖样瞳孔（交感神经纤维受损）、四肢瘫痪（双侧锥体束受累）、中枢性高热（下丘脑体温调节中枢受累）、呼吸节律异常（潮式呼吸或抽泣样呼吸）；小量脑桥出血（＜5ml）可保留意识，出现交叉性瘫痪（患侧周围性面瘫+对侧肢体瘫）及双眼向病灶对侧凝视。延髓出血罕见，主要表现为突发呼吸心跳骤停、顽固性呃逆、眩晕及后组颅神经麻痹（吞咽困难、构音障碍）。

3.脑出血患者急诊评估时，需重点关注哪些生命体征及神经系统检查？

答案：急诊评估需遵循ABC（气道、呼吸、循环）原则，同时重点关注以下内容：

（1）生命体征：①意识状态（Glasgow昏迷评分，GCS≤8分提示昏迷）；②呼吸频率及节律（潮式呼吸提示中脑-间脑受损，抽泣样呼吸提示延髓受损）；③血压（收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg需紧急处理）；④体温（中枢性高热＞39℃，提示下丘脑或脑干受累）；⑤血氧饱和度（＜95%需氧疗或机械通气）。

（2）神经系统检查：①瞳孔（双侧不等大提示脑疝，针尖样瞳孔提示脑桥出血）；②眼球位置（同向凝视提示额中回后部或脑桥受损）；③运动功能（肌力分级，是否存在去大脑强直）；④感觉功能（痛温觉、深感觉是否对称）；⑤脑膜刺激征（阳性提示血肿破入脑室或蛛网膜下腔）；⑥病理反射（巴宾斯基征阳性提示锥体束受损）。

此外，需快速询问病史（如高血压病史、抗凝药物使用史、外伤史）及发病过程（起病速度、诱因：情绪激动/用力排便），为病因判断提供依据。

4.脑出血急性期影像学检查首选何种方法？其在诊断中的具体作用是什么？

答案：急性期（发病6小时内）首选非增强头颅CT（NCCT）。其作用包括：

（1）明确出血部位：如基底节区（壳核/丘脑）、脑叶、脑干、小脑；

（2）判断出血量：通过多田公式计算（出血量=0.5×长径（cm）×宽径（cm）×层面数（层厚1cm））；

（3）评估破入脑室情况（脑室内高密度影）；

（4）排除其他疾病（如脑梗死、肿瘤卒中）：CT平扫显示均匀高密度影（CT值50-80HU），边界清楚，周围可见低密度水肿带；

（5）动态监测血肿扩大：发病6小时内复查CT，若血肿体积增大＞33%或绝对体积增加＞6ml，提示血肿扩大（HE），预后不良。

发病24小时后，若需进一步明确病因（如血管畸形、肿瘤），可选择头颅MRI（T1WI等信号、T2WI低信号，梯度回波（SWI）序列对微出血敏感）或CT血管成像（CTA）/磁共振血管成像（MRA）。DSA（数字减影血管造影）为血管性病因（动脉瘤、AVM）诊断的“金标准”，适用于年轻、无高血压病史或怀疑血管病变的患者。

5.脑出血急性期血压管理的目标值是多少？如何选择降压药物？需避免哪些误区？

答案：血压管理目标需根据患者基础血压、出血部位及病情综合制定：

（1）收缩压（SBP）＞220mmHg时，应积极降压（目标SBP160mmHg）；SBP180-220mmHg时，可谨慎降压（目标SBP140-160mmHg），需密切监测神经功能变化；

（2）若患者合并急性冠脉综合征、主动脉夹层或急性心力衰竭，应更严格控制血压（SBP≤140mmHg