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腕关节脱位病历模板

患者姓名：张XX性别：男年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：装修工人住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2024年3月15日14:30记录日期：2024年3月15日16:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

跌倒后右腕部疼痛、肿胀、活动受限6小时。

现病史

患者于今日8:00左右在装修作业时搬举约50kg水泥袋，行走过程中左脚踩滑，身体向右侧倾倒，右手本能撑地（手掌撑地时腕关节呈背伸位）。当即感右腕部剧烈锐痛，伴明显肿胀，无法持物及活动腕关节。伤后未出现意识丧失、恶心呕吐、头晕头痛，无胸腹痛及肢体麻木无力。患者自行取冰袋冷敷（冰块包裹毛巾，持续时间约30分钟），肿胀未缓解，疼痛进行性加重，遂由同事陪同于14:00就诊我院急诊。急诊予右腕部临时夹板固定，完善X线检查提示“右腕关节脱位（考虑月骨周围脱位可能）”，为进一步治疗收入我科。自受伤以来，患者精神状态可，未进食（因疼痛拒食），未排大小便，睡眠未受影响（因伤后持续就诊）。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；2018年因左足扭伤行石膏固定治疗（具体不详），无手术史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史

生于本地，久居无异地居住史；从事装修工作8年，日常需频繁搬抬重物、使用电钻等工具；否认吸烟史（偶有被动吸烟），否认饮酒史；饮食规律，无特殊嗜好；近期无疫区接触史，无冶游史。

婚育史

28岁结婚，配偶体健；育有1子（5岁），体健；夫妻关系和睦。

家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查

T：36.8℃P：78次/分R：18次/分BP：125/80mmHg身高：175cm体重：72kgBMI：23.5kg/m2

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢详见专科检查。

专科检查（右腕部）：

视诊：腕背侧局限性肿胀（以舟骨、月骨区域为中心），皮肤张力增高，皮温稍高，可见散在瘀斑（范围约5cm×4cm），无皮肤破损及张力性水疱；腕关节呈轻度掌屈畸形（约20°），无明显短缩或成角。

触诊：腕背侧正中压痛（+++），以月骨、头状骨区域为著，可触及异常骨擦感；腕掌侧（鱼际肌区）可触及局限性隆起（考虑脱位月骨向掌侧移位），轻压痛（+）；桡动脉搏动可及（与左侧对称），毛细血管反应正常（按压甲床2秒内恢复红润）；腕关节周围软组织（伸腕肌、屈腕肌肌腱）张力增高，无明显断裂感。

动诊：主动活动：腕背伸0°（正常50°）、掌屈10°（正常70°），桡偏0°（正常25°）、尺偏5°（正常35°）；被动活动：背伸时疼痛加剧（VAS评分8分），掌屈至15°时因疼痛受限，桡偏、尺偏活动均因疼痛无法完成；手指活动：拇指外展、对掌功能正常，示指至小指屈伸活动可（MCP关节屈曲80°，PIP关节屈曲100°，DIP关节屈曲70°），但腕关节活动时手指活动诱发腕部疼痛。

量诊：腕关节周径（以桡骨茎突为标记点）：右侧22cm，左侧18cm（差值4cm）；桡骨茎突与尺骨茎突高度差：右侧桡骨茎突较尺骨茎突低约0.8cm（正常桡骨茎突较尺骨茎突低1~1.5cm，此差异考虑肿胀影响）。

神经检查：

正中神经：拇指、示指、中指及环指桡侧半皮肤感觉正常（棉签轻触觉对称），拇指对掌试验（+）（可完成对掌动作，但因疼痛稍受限）；

尺神经：小指、环指尺侧半皮肤感觉正常，Froment征（-）（示指与拇指夹持纸片时无拇指指间关节过伸）；

桡神经：手背桡侧半（虎口区）皮肤感觉正常，腕背伸功能因疼痛未完全评估（主动背伸不能，但被动背伸时无明显肌力减弱）。

辅助检查

急诊X线（2024-03-1514:15）：右腕关节正位片：腕骨排列失常，头状骨向桡侧偏移，月骨形态异常（由正常四边形变为三角形），月骨与桡骨远端关节面失去正常对合（月骨桡侧缘与桡骨远端关节面间隙增宽约2mm）；侧位片：月骨向掌侧倾斜（正常月骨掌背径比约1:1，此片显示掌侧径明显大于背侧径），头状骨向背侧移位（