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外科护理记录单内容书写范文大全

一般外科手术术后护理记录

[日期][星期][时间]

患者[姓名]，[年龄]岁，因[疾病诊断]于今日[手术时间]在[麻醉方式]下行[手术名称]，于[返回病房时间]安返病房。患者意识清楚，回答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

术后给予一级护理，持续心电监护、吸氧，氧流量[X]L/min。患者生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。手术切口敷料干燥，未见渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿。留置[引流管名称1]于[位置1]，引流通畅，引出[引流液颜色1]液体约[X]ml；留置[引流管名称2]于[位置2]，引出[引流液颜色2]液体约[X]ml，妥善固定各引流管，保持其通畅。

患者诉切口疼痛，疼痛评分为[X]分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛），遵医嘱给予[止痛药物名称][剂量]肌肉注射。告知患者卧床休息，避免剧烈活动，防止引流管扭曲、受压、脱落。

[具体时间1]

患者生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。询问患者疼痛情况，疼痛评分较前下降至[X]分。查看手术切口敷料，仍干燥，无渗血渗液。

[引流管名称1]引出[引流液颜色1]液体约[X]ml，[引流管名称2]引出[引流液颜色2]液体约[X]ml，观察引流液的性质，均未见异常，如无浑浊、絮状物等。协助患者翻身，嘱其咳嗽、咳痰，给予拍背，促进痰液排出，防止肺部并发症。

[具体时间2]

患者一般情况可，生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。查看切口敷料时发现有少量淡红色渗液，立即报告医生，遵医嘱给予更换切口敷料，严格执行无菌操作。

[引流管名称1]引出液体约[X]ml，颜色较前变淡，[引流管名称2]引出液体约[X]ml，性质同前。嘱患者增加营养摄入，以促进切口愈合，可适当多进食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等。

[具体时间3]

患者生命体征正常，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。患者诉切口疼痛明显减轻，疼痛评分[X]分。切口敷料干燥，无渗血渗液。

[引流管名称1]引出液体量逐渐减少，约[X]ml，[引流管名称2]引出液体约[X]ml。根据医嘱夹闭[引流管名称2]，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。指导患者在床上进行适当的肢体活动，如屈伸下肢、握拳等，以促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。

[日期2][星期][时间]

患者晨起体温[X]℃，生命体征平稳，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。询问患者睡眠情况，患者诉睡眠尚可。查看切口，愈合良好，无红肿、渗液。

[引流管名称1]引出液体约[X]ml，遵医嘱拔除[引流管名称1]，拔管后观察局部有无渗血、渗液，用无菌纱布覆盖并妥善固定。[引流管名称2]仍夹闭，患者未诉特殊不适。协助患者坐起，在床边进行活动，逐渐增加活动量。

[具体时间4]

患者在床边活动后，生命体征无明显变化。询问患者有无头晕、心慌等不适，患者表示无明显不适。查看[引流管名称2]夹闭处周围皮肤，无红肿、渗液。

鼓励患者自行排尿，告知患者多饮水，以冲洗尿道，预防泌尿系统感染。观察患者饮食情况，患者食欲较前好转，能正常进食半流质饮食。

[具体时间5]

患者生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。患者自行排尿顺畅，尿液清亮。遵医嘱开放[引流管名称2]，引出少量淡黄色液体约[X]ml。

指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以提高肺功能。协助患者进行床上洗漱、进食等生活护理，满足患者基本生活需求。

[日期3][星期][时间]

患者生命体征正常，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。切口愈合良好，缝线处无红肿、压痛，遵医嘱给予切口拆线。拆线后观察切口无裂开、渗血等情况，用创可贴覆盖切口。

[引流管名称2]引出液体量极少，约[X]ml，遵医嘱拔除[引流管名称2]。告知患者保持切口清洁干燥，避免沾水，防止感染。指导患者逐渐增加活动量，可在病房内散步，但要避免剧烈运动。

[具体时间6]

患者在病房内散步后，未诉不适。询问患者饮食、睡眠情况，患者表示饮食、睡眠均正常。观察患者情绪状态，患者情绪乐观，对康复充满信心。

给予患者出院健康指导，告知患者出院后注意休息，合理饮食，保持大便通畅。定