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外伤肝破裂护理查房

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“右上腹外伤后疼痛伴头晕、心慌2小时”入院。患者于2小时前被重物撞击右上腹，当即感右上腹剧烈疼痛，呈持续性，伴头晕、心慌，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无胸闷、气促等不适。急来我院就诊，急诊行腹部CT检查提示：肝右叶破裂出血，腹腔积液。以“肝破裂”收入我科。

入院查体：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤湿冷。心肺听诊无明显异常。腹部膨隆，右上腹压痛、反跳痛明显，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性。

实验室检查：血常规：Hb80g/L，RBC2.8×1012/L，WBC12.0×10?/L，N0.85；凝血功能：PT14秒，APTT35秒，FIB2.0g/L；肝功能：ALT80U/L，AST100U/L，TBIL20μmol/L，DBIL10μmol/L。

二、护理评估

1.生理评估

-生命体征：患者血压偏低，心率增快，提示存在休克前期表现。

-腹部情况：右上腹压痛、反跳痛明显，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，提示腹腔内有出血。

-实验室检查：血红蛋白降低，提示有贫血；白细胞升高，可能存在感染。

2.心理社会评估

-患者因突发外伤，对疾病的预后感到担忧，表现出焦虑、恐惧情绪。

-患者家属对疾病的了解程度不足，对治疗和护理配合存在一定困难。

三、护理诊断

1.体液不足：与肝破裂出血有关。

-依据：患者有外伤史，血压偏低，心率增快，血红蛋白降低，提示存在失血导致的体液不足。

2.疼痛：与肝破裂及手术创伤有关。

-依据：患者右上腹疼痛明显，有压痛、反跳痛，且手术会造成一定的创伤，会引起疼痛。

3.焦虑/恐惧：与突然受伤、担心疾病预后有关。

-依据：患者因突发外伤，对疾病的发展和预后不了解，表现出焦虑、恐惧的情绪。

4.潜在并发症：出血、感染、肝衰竭等。

-依据：肝破裂本身存在继续出血的风险，手术创伤可能导致感染，严重的肝损伤还可能引起肝衰竭。

四、护理目标

1.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳。

2.患者疼痛减轻或缓解。

3.患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

4.患者未发生并发症或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

1.体液不足的护理

-快速补液：建立两条以上静脉通道，遵医嘱快速输入晶体液和胶体液，如生理盐水、乳酸林格氏液、羟乙基淀粉等，以补充血容量。

-输血：根据患者的血红蛋白水平和失血情况，遵医嘱输入红细胞悬液、血浆等血液制品，以纠正贫血和补充凝血因子。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、尿量等，每15-30分钟记录一次。若患者出现血压下降、心率增快、尿量减少等情况，提示体液不足未得到纠正或有继续出血，应及时报告医生处理。

-中心静脉压监测：必要时留置中心静脉导管，监测中心静脉压，根据中心静脉压调整补液速度和量。

2.疼痛的护理

-评估疼痛：采用疼痛评估量表，如数字评分法（NRS），评估患者的疼痛程度、性质、部位等，为疼痛的护理提供依据。

-药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如哌替啶、吗啡等。注意观察药物的不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等。

-非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。也可采用放松疗法、音乐疗法等，分散患者的注意力，减轻疼痛。

-观察疼痛变化：密切观察患者疼痛的变化情况，若疼痛加剧或性质改变，应及时报告医生，排除有无并发症的发生。

3.焦虑/恐惧的护理

-心理支持：主动与患者及家属沟通，了解他们的心理需求，给予关心和安慰。向患者及家属介绍疾病的治疗方法、预后情况等，增强他们战胜疾病的信心。

-健康教育：向患者及家属讲解肝破裂的相关知识，包括疾病的病因、症状、治疗和护理要点等，提高他们对疾病的认识和自我护理能力。

-创造良好的环境：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激，为患者创造一个良好的治疗和休息环境。

4.潜在并发症的护理

-出血的护理

-密切观察病情：密切观察患者的生命体征、腹部症状和体征、引流液的颜色、量和性质等。若患者出现腹痛加剧、血压下降、心率增快、引流液增多且为血性等情况，提示可能有出血，应及时报告医生处理。

-保持引流管通畅：妥善固定引流管，避免扭曲、受压和脱落。定期挤压引流管，防止堵塞。观察引流液的颜色、量和性质，若引流液突然增多或颜色加深，应及时报告医生。

-遵医嘱使用止血药物：遵医嘱给予止血