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胰岛素泵患者的护理查房

张某某，女，58岁，退休教师，因“发现血糖升高12年，使用胰岛素泵治疗3月，反复空腹血糖偏高1周”于2024年3月15日收入内分泌科。患者12年前体检发现空腹血糖7.8mmol/L，诊断为2型糖尿病，先后口服二甲双胍、格列齐特、达格列净控制血糖，6年前因血糖波动加用预混胰岛素（早18U、晚14U）皮下注射，空腹血糖维持6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L。3月前因频发夜间低血糖（最低2.9mmol/L）、餐后血糖波动大（最高16.2mmol/L），于门诊调整为胰岛素泵治疗，初始基础率总量20U/日（分24段设置，0:00-6:001.0U/h，6:00-12:001.2U/h，12:00-18:001.1U/h，18:00-24:000.9U/h），餐时大剂量根据碳水化合物计数法（1U:10g）给予。近1周自测空腹血糖8.5-10.2mmol/L，餐后2小时7.2-9.1mmol/L，无明显口渴、多尿，夜间无冷汗、心悸等低血糖症状，今为调整胰岛素泵参数入院。既往有高血压病史8年，规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制130/80mmHg左右；否认冠心病、脑血管病史；无药物过敏史；育有1女，家庭关系和睦，女儿居住本市，每日电话关心；患者大专文化，对糖尿病知识有一定了解，能独立操作胰岛素泵，但近期因空腹血糖控制不佳产生焦虑情绪，睡眠质量下降（入睡困难，夜间醒2-3次）。

身体评估：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP132/82mmHg；身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重）；神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染，腹部胰岛素泵置管部位（脐周5cm外，左侧腹）皮肤可见直径1cm淡红色丘疹，无渗液、无硬结，触痛（±）；双下肢无水肿，足背动脉搏动可，10g尼龙丝试验双侧大足趾及足底感觉正常；心肺听诊无异常，腹软无压痛。

辅助检查：入院空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖8.3mmol/L（早餐碳水化合物60g，泵给予大剂量6U）；糖化血红蛋白（HbA1c）7.6%（近3月平均血糖9.2mmol/L）；尿常规：尿糖（±），尿酮体（-）；肝肾功能：ALT28U/L，Scr78μmol/L，BUN5.2mmol/L；胰岛素抗体（-），C肽：空腹1.2ng/ml（正常1.1-4.4ng/ml），餐后2小时3.1ng/ml；动态血糖监测（CGM）显示：近3日血糖波动范围4.2-11.5mmol/L，主要异常为02:00-06:00血糖持续上升（02:006.5mmol/L→06:009.8mmol/L），无夜间低血糖（最低4.2mmol/L发生于22:00）；胰岛素泵记录：基础率设置与初始一致，近3日未调整，餐时大剂量执行率95%（仅1次因外出未及时输注）。

护理问题1：空腹血糖偏高（与基础率设置不合理、黎明现象相关）

依据：CGM显示02:00-06:00血糖持续上升，符合黎明现象（凌晨3点后生长激素、皮质醇等升糖激素分泌增加）特征；当前基础率在0:00-6:00为1.0U/h，总基础量6U（0:00-6:00共6小时×1.0U/h），而患者此阶段血糖从6.5mmol/L升至9.8mmol/L，提示基础胰岛素不足。

护理措施：

1.协同医生调整基础率：建议将0:00-6:00基础率从1.0U/h逐步增加至1.2U/h（每2小时增加0.1U/h，避免夜间低血糖），即0:00-2:001.0U/h，2:00-4:001.1U/h，4:00-6:001.2U/h，总基础量6.2U（较前增加0.2U），调整后监测02:00、04:00、06:00血糖，观察是否出现低血糖或血糖下降不明显。

2.评估黎明现象影响：向患者解释黎明现象的生理机制，消除“治疗无效”的焦虑；建议夜间22:00少量加餐（10g碳水化合物，如1小杯无糖酸奶），避免因夜间肝糖输出增加导致空腹高血糖，但需结合CGM结果调整，若22:00血糖＜6.0mmol/L可加餐，若＞7.0mmol/L则不加。

3.动态血糖监测（CGM）持续佩戴：每12小时查看CGM趋势图，重点关注00:00-08:00血糖曲线，记录血糖上升起始时间及速率，为进一步调整基础率提供依据。

护理问题2：胰岛素泵置管部位皮肤异常（与长期同一部位输注、局部消毒不规范相关）

依据：左侧腹置管部位可见淡红色丘疹，患者自述近2周因天气转热，出汗增多，更换敷贴频率由3天1次延长至4-5天1次，且消毒时仅用酒精棉片擦拭1次（正确需环形消毒2遍，直径＞5cm）。

护理措施：

1.局部皮肤处理：立即更换输注部位至右侧腹（脐周8cm外，避开瘢痕、硬结），移除原管路时动作轻柔，观察穿刺点有无