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疟疾诊疗指南

一、病原学与流行病学特征

疟疾是由疟原虫属寄生虫引起的虫媒传染病，病原体包括间日疟原虫（Plasmodiumvivax）、恶性疟原虫（Plasmodiumfalciparum）、三日疟原虫（Plasmodiummalariae）和卵形疟原虫（Plasmodiumovale）4种，其中恶性疟原虫致病力最强，易引发重症甚至死亡。

疟原虫生活史分为蚊体内有性生殖和人体内无性生殖两个阶段。按蚊（主要为中华按蚊、微小按蚊等）为终宿主，通过叮咬将子孢子注入人体，子孢子侵入肝细胞发育为裂殖体（红细胞外期），间日疟和卵形疟的子孢子可在肝细胞内形成休眠体（休眠子），是疟疾复发的根源；裂殖体释放裂殖子侵入红细胞（红细胞内期），经环状体、滋养体、裂殖体阶段，最终破坏红细胞释放裂殖子，引发临床发作。部分裂殖子发育为雌雄配子体，被按蚊吸入后完成有性生殖。

疟疾主要通过按蚊叮咬传播，也可经输血、器官移植或母婴垂直传播（罕见）。全球约90%的疟疾病例集中在非洲撒哈拉以南地区，其次为东南亚、东地中海及美洲部分地区。我国以输入性病例为主，主要来自非洲和东南亚国家。人群普遍易感，感染后可产生一定免疫力但不持久，重复感染常见。

二、临床表现

（一）典型发作

疟疾的典型症状为周期性寒战、高热与大汗热退，发作周期与疟原虫红细胞内期裂体增殖时间一致：间日疟和卵形疟为48小时（隔日发作），三日疟为72小时（每3日发作），恶性疟无固定周期（36-48小时），部分可每日发作。

1.寒战期：持续10分钟至2小时，表现为畏寒、剧烈寒战、皮肤起鸡皮疙瘩，体温开始上升。

2.高热期：持续2-6小时，体温升至39-41℃，伴头痛、全身酸痛、恶心呕吐、面色潮红、皮肤灼热，严重者出现谵妄、抽搐。

3.大汗期：持续1-2小时，全身大汗，体温骤降至正常或低于正常，症状缓解，患者感疲乏。

（二）非典型表现

部分患者（尤其儿童、免疫低下者或混合感染）症状不典型，可表现为持续发热、不规则发热，或仅有头痛、乏力、食欲减退等非特异性症状，易漏诊。

（三）重症疟疾

主要由恶性疟原虫感染引起，若未及时治疗，死亡率高达15%-20%。符合以下1项或多项可诊断为重症疟疾：

-脑型疟：意识障碍（格拉斯哥昏迷评分≤10分）、抽搐（儿童24小时内≥2次）、局灶性神经体征；

-严重贫血：血红蛋白＜50g/L（儿童＜70g/L）或需输血；

-急性肾损伤：血肌酐＞265μmol/L或尿量＜0.5ml/(kg·h)持续4小时；

-呼吸窘迫：动脉血氧分压＜50mmHg或需机械通气（排除心源性因素）；

-循环衰竭：收缩压＜70mmHg（成人）或＜50mmHg（儿童）；

-低血糖：血糖＜2.2mmol/L；

-代谢性酸中毒：动脉血碳酸氢盐＜15mmol/L或乳酸＞5mmol/L；

-高疟原虫血症：原虫密度＞10%（或＞20万/μl）。

三、实验室检查与诊断标准

（一）实验室检查

1.血涂片镜检：为诊断金标准。需同时制作薄血膜（鉴别虫种）和厚血膜（提高检出率），每1-2小时重复镜检（尤其发作期），连续3次阴性可排除。

-间日疟原虫：环状体较大（约红细胞直径1/3），滋养体阿米巴样，可见薛氏点；

-恶性疟原虫：环状体小（约红细胞直径1/5），常多个环状体/红细胞，可见“新月形”配子体；

-三日疟原虫：滋养体呈带状，裂殖体含6-12个裂殖子；

-卵形疟原虫：红细胞胀大呈卵圆形，边缘锯齿状，可见薛氏点。

2.快速诊断试纸条（RDT）：检测疟原虫乳酸脱氢酶（pLDH）或组氨酸丰富蛋白-2（HRP-2，仅恶性疟），15-30分钟出结果，适用于基层或镜检条件不足地区，但无法区分虫种（HRP-2仅提示恶性疟），且可能因原虫密度低（＜100/μl）出现假阴性。

3.分子生物学检测：PCR检测疟原虫18SrRNA基因，灵敏度和特异性＞95%，用于疑难病例（如混合感染、低原虫密度或RDT/镜检不确定）。

（二）诊断标准

1.临床诊断：有流行区旅居史或蚊虫叮咬史，出现周期性发热（或非典型发热），伴寒战、大汗等症状。

2.确诊诊断：血涂片或RDT检测阳性，或PCR检测阳性。

（三）鉴别诊断

需与登革热、伤寒、败血症、钩端螺旋体病、肾综合征出血热等发热性疾病鉴别。关键鉴别点为病原学检测（如登革热抗原/抗体、伤寒肥达试验、血培养等）及疟疾特异性检查。

四、治疗原则与方案

治疗目标为清除红细胞内期疟原虫（控制症状）、清除肝细胞内休眠子（防止复发）及配子体（阻断传播）。需根据虫种、病情严重程度、耐药性及患者特殊状