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普外科临床诊疗指南及操作规范

一、甲状腺疾病

1.单纯性甲状腺肿

-诊断

患者一般有甲状腺肿大，可随吞咽上下移动。早期多无自觉症状，后期可出现压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难等。甲状腺功能检查多正常，甲状腺超声可显示甲状腺的大小、形态及有无结节。

-治疗

对于生理性甲状腺肿，可不予特殊处理，多吃含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。对于20岁以下的弥漫性单纯性甲状腺肿患者，可给予小剂量甲状腺素片，以抑制腺垂体促甲状腺素的分泌。有以下情况时应行手术治疗：压迫气管、食管或喉返神经引起临床症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；结节性甲状腺肿继发功能亢进者；结节性甲状腺肿疑有恶变者。

-手术操作规范

术前应完善各项检查，包括甲状腺功能、颈部超声、喉镜检查等。手术一般采用颈丛麻醉或全身麻醉。取颈部领式切口，逐层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，分离颈前肌群，暴露甲状腺。仔细解剖甲状腺周围的血管、神经，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。切除甲状腺组织时应根据患者的具体情况决定切除范围，术后放置引流管，逐层缝合切口。

2.甲状腺功能亢进症

-诊断

患者有高代谢综合征，如怕热、多汗、多食、消瘦、心悸等，还可出现突眼、甲状腺肿大等体征。甲状腺功能检查显示血清甲状腺激素水平升高，促甲状腺素降低。基础代谢率测定、甲状腺摄碘率测定等有助于诊断。

-治疗

手术治疗是治疗甲亢的常用方法之一，适用于中、重度甲亢，长期服药无效，或停药后复发，或不能坚持服药者；甲状腺肿大显著，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。术前应进行充分的准备，包括用抗甲状腺药物控制甲亢症状，使基础代谢率接近正常；口服碘剂，减少甲状腺充血，使甲状腺变硬，便于手术操作。

-手术操作规范

手术方式一般为甲状腺次全切除术。麻醉方式同单纯性甲状腺肿手术。手术操作中要特别注意保护喉返神经和甲状旁腺。切断甲状腺上动静脉时，应紧贴甲状腺上级，避免损伤喉上神经外支；切断甲状腺下动静脉时，应远离甲状腺下级，避免损伤喉返神经。切除甲状腺组织时，一般切除腺体的80%-90%，同时保留两叶腺体背面部分，以防止损伤甲状旁腺。术后密切观察患者的生命体征、伤口情况及有无手足抽搐等并发症。

3.甲状腺癌

-诊断

患者多表现为甲状腺内肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。颈部淋巴结转移时可触及肿大的淋巴结。甲状腺超声、细针穿刺活检等有助于明确诊断。

-治疗

手术治疗是甲状腺癌的主要治疗方法。根据肿瘤的病理类型和分期，选择不同的手术方式。对于乳头状癌和滤泡状癌，一般行患侧甲状腺腺叶及峡部切除，对侧甲状腺大部切除；如有颈部淋巴结转移，应同时行颈部淋巴结清扫术。对于髓样癌，一般行双侧甲状腺全切除及颈部淋巴结清扫术。未分化癌恶性程度高，发展迅速，一般不采取手术治疗，多采用外放射治疗。

-手术操作规范

手术应在全身麻醉下进行。切口选择同甲状腺其他手术。手术中要彻底切除肿瘤组织，包括甲状腺组织及转移的淋巴结。对于颈部淋巴结清扫术，要注意保护颈部的重要血管、神经和淋巴管。术后根据患者的情况给予内分泌治疗，如口服甲状腺素片，以抑制促甲状腺素的分泌，预防肿瘤复发。

二、乳腺疾病

1.急性乳腺炎

-诊断

患者多为产后哺乳期妇女，尤其是初产妇。乳房出现红、肿、热、痛等炎症表现，可伴有发热、寒战等全身症状。患侧腋窝淋巴结可肿大、压痛。血常规检查可见白细胞计数升高。

-治疗

早期应暂停患侧乳房哺乳，用吸奶器将乳汁吸出，保持乳汁通畅。局部热敷或理疗，以促进炎症消退。应用抗生素治疗，选用青霉素类或头孢类抗生素。如形成脓肿，应及时切开引流。

-手术操作规范

麻醉方式可根据脓肿的大小和部位选择局部麻醉或全身麻醉。切口应选择以乳头为中心的放射状切口，以避免损伤乳腺导管。深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口。切开脓肿后，用手指分离脓肿间隔，使引流通畅。放置引流条，定期换药。

2.乳腺纤维腺瘤

-诊断

患者多为青年女性，乳房内可触及圆形或椭圆形肿块，边界清楚，表面光滑，质地坚韧，活动度大，一般无疼痛。乳腺超声、乳腺钼靶摄影等有助于诊断。

-治疗

手术切除是治疗乳腺纤维腺瘤的唯一有效方法。对于较小的纤维腺瘤，可在局部麻醉下切除；对于较大的纤维腺瘤，可在全身麻醉下切除。

-手术操作规范

切口应选择在乳晕边缘或乳房下皱襞等隐蔽部位。切开皮肤、皮下组织后，钝性分离乳腺组织，暴露肿瘤。完整切除肿瘤及其包膜，避免肿瘤残留。术后缝合切口，加压包扎。

3.乳腺癌

-诊断

患者早期可出现乳房无痛性肿块，质地硬，边界不清，活动度差。随着病情进展，可出现乳房皮肤橘皮样