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痔病诊疗指南

痔病是肛肠科最常见的疾病之一，主要表现为肛门区域的疼痛、出血、脱出及瘙痒等症状。其发生与肛垫结构异常、静脉丛病理性扩张或移位密切相关。以下从定义、临床表现、诊断、治疗及特殊人群管理等方面进行系统阐述。

一、痔的定义与分类

痔是直肠下端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，或因肛垫（由静脉、平滑肌及结缔组织构成的正常解剖结构）下移、增生而形成的病理性肥大。根据发生部位，痔可分为三类：

1.内痔：位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜，常见于截石位3、7、11点（母痔区）；

2.外痔：位于齿状线以下，表面覆盖肛管皮肤，包括血栓性外痔、炎性外痔、结缔组织性外痔（皮赘）及静脉曲张性外痔；

3.混合痔：同一方位跨越齿状线，同时存在内痔与外痔的表现，严重时可呈环状脱出（环状混合痔）。

二、病因与发病机制

痔的发生是多因素综合作用的结果，主要机制包括：

-肛垫下移学说：肛垫由Treitz肌（肛垫支持组织）固定于直肠肛管壁。长期腹压增高（如便秘、妊娠、前列腺增生）、排便用力、久坐久站等可导致Treitz肌松弛，肛垫失去支撑而下移，形成痔核。

-静脉曲张学说：直肠静脉无静脉瓣，且位于门静脉系统最低位，长期血液淤滞（如慢性腹泻、肝硬化）可引起静脉丛扩张、迂曲，形成痔。

-其他因素：高盐、低纤维饮食（导致便秘）、长期饮酒（血管扩张）、年龄增长（组织退行性变）等均可能增加患病风险。

三、临床表现

（一）内痔

以无痛性便血、脱出为主要特征，按严重程度分为四期：

-I期：仅表现为排便时出血（鲜红色，附于粪便表面或手纸染血，偶有喷射状出血），无痔核脱出；

-II期：排便时痔核脱出，便后可自行回纳，常伴出血；

-III期：痔核脱出后需手辅助回纳，出血减少但脱出频繁；

-IV期：痔核持续脱出无法回纳，或回纳后立即脱出，可伴嵌顿、水肿、坏死及剧烈疼痛。

（二）外痔

-血栓性外痔：突发肛门剧痛，可见肛门缘暗紫色圆形硬结，触痛明显（因皮下静脉破裂出血形成血栓）；

-炎性外痔：肛门局部红肿、灼热、疼痛，常因肛缘皮肤损伤或感染引发；

-结缔组织性外痔：肛缘皮赘增生，无明显症状，仅表现为肛门异物感；

-静脉曲张性外痔：排便或久站后肛缘可见暗紫色柔软团块，平卧或休息后缩小，常伴肛门坠胀。

（三）混合痔

同时具备内痔与外痔的症状，严重时环状脱出（“花圈痔”），易发生嵌顿、坏死，疼痛剧烈。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断方法

1.病史采集：重点询问症状（出血颜色、量、与排便关系；脱出频率及回纳情况；疼痛性质及持续时间）、诱因（便秘、妊娠、久坐史）及伴随症状（体重下降、大便习惯改变等报警症状）。

2.体格检查：

-视诊：观察肛门外观，有无脱出痔核、血栓、皮赘或红肿；

-指诊：触及齿状线附近柔软团块（内痔）或皮下硬结（血栓性外痔），同时排除直肠癌（指诊可触及70%低位直肠癌的质硬、固定肿块）；

-肛门镜检查：直视下观察内痔的位置、大小、表面黏膜状态（有无糜烂、出血点），明确分期。

3.辅助检查：

-粪便潜血试验：筛查消化道出血，排除上消化道出血（潜血阳性但血便颜色暗红或黑便）；

-结肠镜检查：适用于年龄＞40岁、有报警症状（如贫血、消瘦、排便习惯改变）或经规范治疗后症状无缓解者，以排除结直肠肿瘤、炎症性肠病等。

（二）鉴别诊断

需与以下疾病区分：

-直肠癌：多为脓血便，伴里急后重，指诊可触及质硬、不光滑肿块，肛门镜下见菜花样肿物；

-肛裂：排便时刀割样疼痛，伴少量鲜血，肛门视诊可见肛管皮肤裂伤；

-直肠息肉：无痛性便血，息肉脱出时呈圆形、带蒂，表面光滑；

-肛门尖锐湿疣：菜花样赘生物，多有不洁接触史，醋酸白试验阳性。

五、治疗原则与方案

痔的治疗遵循“无症状的痔无需治疗；有症状的痔以减轻或消除症状为目的，而非根治”的原则，根据病情严重程度选择阶梯化治疗。

（一）一般治疗（基础治疗）

适用于所有痔病患者，尤其是I期内痔及无症状外痔：

-调整饮食：增加膳食纤维（每日25-30g，如燕麦、芹菜、火龙果），多饮水（每日1.5-2L），避免辛辣刺激食物及饮酒；

-改善排便习惯：定时排便（建议晨起或餐后1小时），缩短排便时间（≤5分钟），避免用力屏气；

-局部护理：温水坐浴（40℃左右，每日2-3次，每次10-15分钟）可缓解水肿、疼痛；避免久坐久站，每1小时活动5-10分钟；

-提肛锻炼：每日收缩肛门100次（每次收缩5秒，放松5秒），增强盆底肌功能，改善局部血液循环。

（二）药物治疗

用于缓解出血、疼痛、水肿等症状，适用于I-II期内痔及