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痔临床诊疗指南

痔是肛管或直肠下端静脉丛充血、瘀血并肿大形成的良性疾病，以排便出血、痔核脱出、肛门疼痛或瘙痒为主要特征。其发病与肛垫下移、静脉曲张、腹压增高及生活习惯密切相关。临床诊疗需遵循“无症状者无需治疗，有症状者以减轻或消除症状为核心”的原则，结合患者具体病情选择个体化方案。

一、分类与分度

根据发生部位，痔分为内痔、外痔及混合痔。内痔位于齿状线以上，被直肠黏膜覆盖；外痔位于齿状线以下，被肛管皮肤覆盖；混合痔则跨越齿状线，同时存在内痔与外痔部分。

内痔按严重程度分为四度：I度（仅排便时出血，无痔核脱出）；II度（排便时痔核脱出，便后可自行回纳，可伴出血）；III度（痔核脱出后需手辅助回纳，偶有出血）；IV度（痔核持续脱出无法回纳，或回纳后立即脱出，常伴水肿、疼痛）。

外痔可分为四型：①结缔组织性外痔（肛缘皮赘增生，无明显症状）；②血栓性外痔（皮下静脉破裂形成血栓，表现为突发剧烈疼痛、肛缘暗紫色硬结）；③炎性外痔（局部感染或摩擦导致红肿、疼痛）；④静脉曲张性外痔（肛缘皮下静脉曲张团，久站或排便后增大，休息后缩小）。

二、临床表现

内痔主要症状为无痛性便血（鲜红色，附于粪便表面或手纸染血，严重时呈喷射状）及痔核脱出。II度以上内痔脱出后可能因摩擦导致黏膜糜烂出血，若脱出后未及时回纳，可发生嵌顿、水肿甚至坏死，引发剧烈疼痛。

外痔以肛门不适、瘙痒或疼痛为特征。血栓性外痔疼痛剧烈，咳嗽或排便时加重；炎性外痔局部红肿、触痛明显；静脉曲张性外痔多表现为肛门坠胀感。

混合痔同时具备内痔与外痔症状，严重时可呈环状脱出（“花环痔”），易发生嵌顿、感染。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.病史采集：重点询问便血性质（颜色、量、与排便关系）、痔核脱出情况（能否自行回纳）、疼痛程度及诱因（如便秘、腹泻、久坐），既往治疗史（药物、手术）及效果。

2.体格检查：

-视诊：观察肛缘有无皮赘、血栓、红肿或脱出痔核，记录脱出痔核的数量、大小及位置（采用截石位12点记录法）。

-指诊：触及齿状线以上柔软团块（内痔），需注意排除直肠癌（质硬、固定肿块）、直肠息肉（带蒂、活动度好）等。

-肛镜检查：明确内痔的位置、数目及黏膜情况（有无糜烂、出血点），同时观察直肠下段有无其他病变（如溃疡、肿瘤）。

（二）鉴别诊断

需与以下疾病区分：

-直肠癌：多为黏液血便，血色暗红，伴排便习惯改变（里急后重、大便变细），指诊可触及质硬、不光滑肿块，肛镜下可见菜花样肿物，需病理活检确认。

-直肠息肉：便血呈间歇性，血色鲜红，息肉脱出时可见带蒂、表面光滑的肿物，易与II度内痔混淆，需通过肛镜或肠镜鉴别。

-肛裂：典型表现为排便时刀割样疼痛伴便后持续痛，出血为厕纸染血，量少，肛缘可见“前哨痔”及肛管后正中溃疡。

-直肠脱垂：为直肠全层脱出，呈环状、黏膜皱襞均匀，直径较大（常超过5cm），与内痔脱出的分叶状团块不同。

四、治疗原则与方案

治疗目标为缓解或消除症状，而非根治痔体。无症状痔无需治疗，有症状者优先选择保守治疗，无效时考虑手术。

（一）保守治疗

适用于I度内痔、轻度外痔及手术前后辅助治疗。

1.生活方式调整：

-饮食：增加膳食纤维（每日25-30g），如全谷物、蔬菜、水果；每日饮水1.5-2L，避免辛辣刺激性食物。

-排便习惯：定时排便（建议晨起或餐后），缩短排便时间（≤5分钟），避免用力屏气。

-体位：避免久坐、久站，每1-2小时活动10分钟；痔核脱出时及时手法回纳，防止嵌顿。

2.药物治疗：

-口服药物：静脉活性药物（如地奥司明片0.5gbid，疗程2周）可增强静脉张力、降低血管通透性，减轻痔核水肿；出血明显时可短期使用止血药（如卡洛磺钠片0.1gtid）。

-局部用药：栓剂（如复方角菜酸酯栓）可保护直肠黏膜、缓解出血；膏剂（如马应龙麝香痔疮膏）含冰片、麝香等成分，具有消肿、止痛、止痒作用；疼痛剧烈时可用利多卡因凝胶局部涂抹。

3.物理治疗：温水坐浴（每日2-3次，每次10-15分钟，水温38-40℃）可促进局部血液循环，缓解水肿与疼痛；红外线凝结疗法通过热效应使痔核纤维化，适用于I-II度内痔。

（二）手术治疗

适用于保守治疗无效的II-IV度内痔、混合痔，以及急性嵌顿痔（水肿、坏死）、血栓性外痔（疼痛剧烈、保守治疗48小时无缓解）。

1.外剥内扎术（Milligan-Morgan术）：经典开放术式，适用于混合痔或孤立性内痔。操作要点：在痔核基底部做“V”形切口，剥离外痔部分至齿状线，用7号丝线结扎内痔基底部（保留0.5cm残端防坏死脱落出血），切除远端痔组织。