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肩胛骨骨折外伤病历书

一、患者基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体日期]

二、主诉

因“右肩部外伤后疼痛、活动受限[X]小时”入院。

三、现病史

患者于[具体时间]因意外（如车祸、高处坠落、重物撞击等）致右肩部受伤，伤后即刻感右肩部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，活动时疼痛加剧。右肩部活动明显受限，无法进行上举、外展等动作。受伤局部迅速出现肿胀，皮肤可见青紫瘀斑。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍，无胸腹部疼痛等不适。受伤后未进行特殊处理，急来我院就诊。

四、既往史

患者既往体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无特殊毒物、粉尘接触史，无烟酒等不良嗜好。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.一般情况

-体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

2.专科检查

-右肩部肿胀明显，皮肤可见青紫瘀斑，以肩胛区为著。局部压痛（+），可触及骨擦感。右肩关节活动受限，主动及被动活动均因疼痛而受限，前屈、后伸、外展、内收、上举等活动度明显减小。上肢感觉及血运正常，桡动脉搏动可触及，手指活动自如。

-视诊：右侧肩胛骨处明显肿胀，与对侧相比，外形不对称，局部皮肤张力较高，可见瘀斑散在分布。

-触诊：压痛主要集中在肩胛骨的肩胛冈、肩峰及肩胛下角等部位，范围较广。在肩胛冈外侧可触及骨连续性中断，有明显的骨擦感及异常活动。

-动诊：患者试图进行肩部活动时，因疼痛而抗拒，主动活动度极小。被动活动时，在各个方向的活动均引起患者剧烈疼痛，且活动范围明显小于健侧。

-量诊：双侧肩部对比，右侧肩胛骨处周径明显增大，可测量得右侧肩胛骨处周径较左侧增加[X]cm。

3.全身检查

-头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润。颈部柔软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，四肢关节活动无明显异常（除右肩部外）。

八、辅助检查

1.X线检查

拍摄右肩部正位及侧位X线片，结果显示右侧肩胛骨体部可见骨折线，骨折断端稍有移位，骨折线累及肩胛冈及肩峰。X线片清晰显示骨折的部位及大致形态，为诊断提供了重要依据。

2.CT检查

为了更准确地评估骨折的细节，进一步行肩部CT平扫及三维重建。CT图像显示右侧肩胛骨骨折为粉碎性骨折，多个骨折块分离，骨折块大小不一，最大骨折块约[X]cm×[X]cm×[X]cm，最小骨折块约[X]mm×[X]mm×[X]mm。骨折累及肩胛冈、肩峰、肩胛体及肩胛下角等多个部位，骨折线复杂，部分骨折块有明显的移位。同时，CT还显示周围软组织肿胀，肌肉层次模糊。

3.实验室检查

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，纤维蛋白原2.5g/L，各项指标均在正常范围内。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖等指标均正常。血型为O型，Rh阳性。

九、诊断

根据患者的外伤史、临床表现及辅助检查结果，诊断为右侧肩胛骨粉碎性骨折。

十、诊断依据

1.明确的右肩部外伤史，外伤后右肩部疼痛、肿胀、活动受限。

2.体格检查发现右肩部压痛、骨擦感及活动受限等典型体征。

3.X线及CT检查明确显示右侧肩胛骨粉碎性骨折的影像学表现。

十一、鉴别诊断

1.肩部软组织损伤

肩部软组织损伤同样可因外伤引起肩部疼痛、肿胀及活动受限，但一般无骨擦感，X线及CT检查无骨折征象。该患者有明显的骨擦感，且影像学检查提示肩胛骨骨折，故可排除肩部软组织损伤。

2.肩关节脱位

肩关节脱位主要表现为肩部疼痛、畸形、弹性固定及关节盂空虚等。而此患者肩部外形无明显畸形，关节盂可触及，且X线及CT未提示肩关节脱位，仅显示肩胛骨骨折，因此可排除肩关节脱位。

十二、治疗方案

1.非手术治疗

考虑到患者骨折为粉碎性，且有一定移位，单纯非手术治疗可能无法达到良好的骨折复位和固定效果，难以恢复肩胛骨的正常解剖结构和功能，故非手术治疗不作为首选。但在手术前，需对患者进行适