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急性胰腺炎诊疗指南

急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）是由多种病因引起的胰腺及其周围组织的急性炎症反应，可分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。其诊疗需遵循规范化流程，重点包括早期诊断、严重程度评估、器官功能支持、病因干预及并发症管理。

一、诊断标准

急性胰腺炎的诊断需满足以下3项中的2项：

1.临床表现：突发持续性上腹痛（常向腰背部放射），可伴恶心、呕吐，查体上腹部压痛，严重者出现腹膜刺激征、腹胀、肠鸣音减弱或消失。

2.血清酶学：血清淀粉酶或脂肪酶活性≥3倍正常值上限（脂肪酶特异性更高，发病后2-12小时升高，持续7-10天；淀粉酶发病后2-12小时升高，持续3-5天，部分患者因胰腺广泛坏死可能不升高）。

3.影像学证据：超声、CT或MRI显示胰腺肿大、边缘模糊、胰周渗出或坏死等胰腺炎特征性改变（增强CT为评估胰腺坏死的金标准，但发病48小时内可能无明显异常，需动态复查）。

需注意与消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死等疾病鉴别，结合病史、心电图、腹腔穿刺等辅助检查排除。

二、严重程度评估

早期准确评估严重程度是制定治疗策略的核心，常用评估工具及标准如下：

（一）临床评分系统

1.Ranson评分：入院时（5项）与48小时（6项）各评估1次，总分≥3分提示重症（死亡率约11%-20%，≥5分死亡率50%）。

-入院时：年龄55岁，白细胞16×10?/L，血糖11.1mmol/L，乳酸脱氢酶350U/L，天门冬氨酸氨基转移酶250U/L。

-48小时：红细胞压积下降10%，BUN升高1.8mmol/L，血钙2mmol/L，动脉血氧分压60mmHg，碱缺失4mmol/L，液体复苏量6L。

2.APACHE-II评分：入院24小时内评估，≥8分提示重症（敏感性和特异性较高，评分越高预后越差）。

3.BISAP评分：入院24小时内评估，≥3分提示重症（简单易行，包含：血尿素氮25mg/dL、意识障碍、系统性炎症反应综合征、年龄60岁、胸腔积液）。

（二）影像学评估

改良CT严重指数（MCTSI）：结合胰腺实质坏死范围（0分：无坏死；2分：30%；4分：30%-50%；6分：50%）和胰周炎症程度（0分：无；2分：胰周渗出；4分：胰周液体积聚或蜂窝织炎），总分0-10分，≥4分提示重症。

（三）生物标志物

C反应蛋白（CRP）：发病48小时后150mg/L提示胰腺坏死（敏感性80%-90%）；降钙素原（PCT）0.5ng/mL提示感染性并发症；白细胞介素-6（IL-6）100pg/mL提示重症风险。

三、治疗原则

（一）一般治疗

1.禁食与胃肠减压：MAP患者腹痛缓解、肠鸣音恢复后可逐步过渡至低脂流质饮食；SAP患者需延长禁食时间，腹胀明显时予胃肠减压（鼻胃管），减少胃酸刺激胰液分泌。

2.镇痛：首选哌替啶（50-100mg肌内注射），避免使用吗啡（可能诱发Oddi括约肌痉挛）；疼痛剧烈时可联用非甾体抗炎药（如布洛芬）或静脉镇痛泵。

（二）液体复苏与器官功能支持

1.早期补液：发病24-48小时内为关键期，目标是维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、血乳酸2mmol/L。初始补液以晶体液（乳酸林格液）为主，速度250-500ml/h，前6小时补液量需达到30ml/kg（成人约2000-3000ml），避免过度补液（可能加重胰周水肿及腹腔间隔室综合征）。

2.循环支持：经补液后仍存在休克（收缩压90mmHg），需加用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.03-0.2μg/kg/min），监测中心静脉压（CVP）或脉波指示剂连续心输出量（PiCCO）指导补液。

3.呼吸支持：低氧血症（SpO?92%）时予鼻导管或面罩吸氧（氧流量5-10L/min）；若PaO?/FiO?300mmHg，需行无创正压通气（NIPPV）；进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时及时气管插管机械通气（潮气量6ml/kg，平台压≤30cmH?O）。

4.肾脏支持：急性肾损伤（AKI）时限制液体入量（量出为入），血肌酐354μmol/L或血钾6.5mmol/L时行连续性肾脏替代治疗（CRRT），清除炎症因子并维持内环境稳定。

（三）病因治疗

1.胆源性胰腺炎：

-伴胆管炎、黄疸或胆总管扩张（直径7mm）者，需在发病72小时内行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石或放置胆管支架（优先选择内镜下乳头括约肌切开术，避免鼻胆管引流增加感染风险）。

-无胆道梗阻者，待炎症控制（4-6周