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肩周炎诊疗指南

肩关节周围炎（简称肩周炎）是因肩关节囊及其周围韧带、肌腱、滑囊的慢性非特异性炎症反应引发的临床综合征，以肩关节疼痛、主动与被动活动受限为核心特征，好发于40-60岁人群，女性发病率高于男性（约2:1），单侧发病多见，偶有双侧先后发病。本病具有自限性，自然病程约12-24个月，但部分患者可能遗留不同程度功能障碍，需早期干预以缩短病程、改善预后。

一、病因与病理机制

肩周炎的病因尚未完全明确，可分为原发性与继发性两类。原发性肩周炎多与年龄相关的退行性改变、内分泌紊乱（如雌激素水平下降）、免疫炎症反应激活有关；继发性肩周炎常由肩部外伤（如肩袖挫伤、关节脱位）、手术（肩关节术后制动）、长期固定（石膏或支具制动超过3周）、系统性疾病（糖尿病、甲状腺功能异常、自身免疫性疾病）等诱发。

病理进程可分为三期：①凝结期（病程0-3个月）：以关节囊、滑膜充血水肿为特征，炎细胞浸润（主要为单核细胞、淋巴细胞），滑液分泌减少，患者表现为进行性加重的肩部疼痛，夜间痛明显；②冻结期（病程3-9个月）：关节囊、韧带及周围软组织纤维化增生，胶原纤维排列紊乱，形成广泛粘连，关节腔容积缩小（正常约30-40ml，此期可降至5-10ml），患者疼痛程度减轻但活动受限显著，外展、前屈、内外旋功能障碍；③解冻期（病程9-24个月）：粘连组织逐渐松解，成纤维细胞活性下降，胶原重塑，肩关节活动度逐步恢复，但部分患者因粘连严重可能遗留功能障碍。

二、临床表现

（一）症状

1.疼痛：初始为阵发性隐痛，逐渐发展为持续性钝痛或刺痛，夜间及天气变化时加重，常因翻身、穿衣、梳头动作诱发或加剧，严重者可向颈部、上臂放射。

2.活动受限：以肩关节外展（90°）、前屈（120°）、外旋（45°）最为显著，主动与被动活动均受限（与肩袖损伤的“主动受限、被动正常”形成鉴别），日常生活动作（如系背扣、取高处物品）困难。

（二）体征

1.压痛：多位于肩峰下间隙、喙突、结节间沟（肱二头肌长头腱走行区）、冈上肌止点等部位，按压时可诱发疼痛或放射痛。

2.关节活动度降低：通过量角器测量，主动与被动外展、前屈、内外旋角度均小于正常范围（正常外展0-180°，前屈0-180°，外旋0-90°，内旋0-70°）。

3.肌肉萎缩：病程超过3个月者，可见三角肌、冈上肌等肩部肌肉废用性萎缩，表现为肩峰突出、肩部轮廓变平。

三、诊断标准

需结合病史、体格检查及辅助检查综合判断，核心标准如下：

1.病史：年龄40-60岁，慢性起病（病程4周），肩部疼痛伴进行性活动受限，无明确外伤或手术史（继发性需明确原发病因）。

2.体格检查：主动与被动活动均受限（外展≤90°，前屈≤120°，外旋≤45°），肩周多部位压痛（肩峰下、喙突、结节间沟），Dugas征阳性（手搭对侧肩时肘部无法贴紧胸壁）。

3.影像学检查：

-X线：早期无特异性表现，中晚期可见肩峰下间隙变窄（7mm）、骨质疏松；

-MRI：关键诊断依据，显示关节囊增厚（4mm）、滑膜水肿、关节腔积液，部分可见肩袖肌腱周围高信号（炎症渗出），无肩袖撕裂或肌腱断裂（与肩袖损伤鉴别）。

四、鉴别诊断

1.肩袖损伤：多有明确外伤史（如摔倒时手撑地），疼痛位于肩峰前外侧，主动外展、上举时疼痛（“疼痛弧”，60°-120°），但被动活动正常（可完成主动无法完成的动作）；MRI可见肩袖肌腱连续性中断或高信号撕裂灶。

2.颈椎病（神经根型）：疼痛沿神经根分布区放射（如前臂、手指），伴麻木、肌力下降，颈椎旋颈试验阳性；颈椎MRI显示椎间盘突出、神经根受压。

3.肩部肿瘤：疼痛呈进行性加重，夜间痛显著，伴体重下降、贫血；X线或CT可见骨质破坏、软组织肿块，MRI显示肿瘤浸润性生长。

4.类风湿关节炎：多关节受累（腕、掌指关节等），晨僵1小时，类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性；肩部MRI可见滑膜增生、骨侵蚀。

五、治疗方案

治疗原则为缓解疼痛、松解粘连、恢复功能，需根据病程分期选择个体化方案。

（一）保守治疗（适用于所有分期，尤其凝结期与解冻期）

1.药物治疗：

-非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选口服，如塞来昔布（200mg/次，2次/日）、依托考昔（60mg/次，1次/日），疗程2-4周，注意胃肠道及心血管不良反应；

-肌松药：用于肌肉痉挛明显者，如乙哌立松（50mg/次，3次/日），疗程1-2周；

-局部封闭：疼痛剧烈、压痛局限者，采用复方倍他米松（1ml）+利多卡因（2ml）痛点注射，每2周1次，最多3次（避免同一部位反复注射导致肌腱退变）。

2.物