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甲状腺癌诊疗指南解读

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，近年来全球发病率呈持续上升趋势，其中约90%为分化型甲状腺癌（DTC，包括乳头状癌PTC和滤泡状癌FTC），髓样癌（MTC）占2%-5%，未分化癌（ATC）不足2%。其诊疗需结合病理类型、分子特征、肿瘤分期及患者个体情况，形成多学科协作的全程管理模式。

一、病理分型与分子特征

甲状腺癌的病理分型是制定治疗策略的核心依据。乳头状癌（PTC）占DTC的85%-90%，具有独特的核特征（毛玻璃样核、核沟、核内假包涵体），常见多灶性生长（约30%-80%）及颈部淋巴结转移（初诊时中央区转移率约30%-50%，侧颈约10%-20%）。分子层面，BRAFV600E突变是PTC最常见的驱动基因（约45%-60%），与肿瘤侵袭性相关（如腺外侵犯、淋巴结转移、复发风险升高）；RET/PTC重排（约10%-20%）多见于年轻患者及辐射暴露史者。

滤泡状癌（FTC）占DTC的5%-15%，以滤泡结构为特征，缺乏PTC的核特征，生物学行为更倾向血行转移（肺、骨转移风险高于PTC）。其分子特征以RAS突变（NRAS、HRAS、KRAS，约40%-50%）为主，与血管侵犯、远处转移相关；部分病例存在PAX8-PPARγ融合（约20%-30%），提示较低的侵袭性。

髓样癌（MTC）起源于甲状腺滤泡旁C细胞，分泌降钙素（Ct）和癌胚抗原（CEA），分为散发性（约75%）和遗传性（约25%，与RET基因突变相关）。遗传性MTC包括多发性内分泌腺瘤病2A型（MEN2A，RET密码子609、611、618、620突变）、2B型（MEN2B，RET密码子918、883突变）及家族性MTC（FMTC，RET密码子634突变），其中MEN2B侵袭性最强，常早期转移。

未分化癌（ATC）是甲状腺癌中恶性程度最高的类型，占比2%，多由DTC进展而来（约80%存在BRAF、RAS或TP53突变），肿瘤细胞异质性显著（梭形、巨细胞、上皮样等），常伴广泛腺外侵犯及远处转移（诊断时约50%已有远处转移），中位生存期仅5-6个月。

二、诊断流程与关键技术

甲状腺癌的诊断需遵循“临床-影像-病理-分子”的分层评估体系。临床层面，多数患者以无症状颈部结节就诊，部分可因淋巴结肿大、声音嘶哑（喉返神经侵犯）或呼吸困难（气管压迫）首诊。查体应关注结节大小、质地、活动度，是否伴颈部淋巴结肿大（直径8mm的中央区淋巴结或10mm的侧颈淋巴结需警惕转移）。

影像学检查以超声为首选，推荐采用TI-RADS分类（甲状腺影像报告和数据系统）评估结节恶性风险：3类（恶性风险2%）建议随访；4类（4a：2%-10%，4b：10%-50%，4c：50%-90%）及5类（90%）需行细针穿刺活检（FNA）。超声特征中，实性低回声、微钙化、边缘不规则、纵横比1、血流信号丰富是恶性提示。超声引导下FNA（US-FNA）是诊断金标准，取材需≥6针，标本需满足Bethesda分类要求（至少6组/150个滤泡细胞）。BethesdaⅥ类（恶性）可确诊；Ⅴ类（可疑恶性）建议手术；Ⅲ类（不典型增生）、Ⅳ类（滤泡性肿瘤）需结合分子检测（如BRAF、RAS、RET等）或重复FNA。

分子检测在甲状腺结节诊断中起关键辅助作用，适用于FNA结果为BethesdaⅢ类（AUS/FLUS）、Ⅳ类（FN/SFN）或Ⅴ类（SuspiciousforPTC但细胞量不足）的患者。美国甲状腺协会（ATA）指南推荐使用包含BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8-PPARγ等基因的多基因检测panel，若检测到BRAFV600E或RET/PTC突变，恶性风险90%，建议手术；若为RAS突变，需结合超声特征（如存在侵袭性表现则手术，否则随访）；阴性结果提示恶性风险5%，可继续观察。

对于MTC，血清降钙素（Ct）是敏感标志物（正常20pg/mL，100pg/mL提示C细胞增生或MTC），基础Ct1000pg/mL时，约90%存在淋巴结转移，需结合RET基因检测（所有MTC患者均应检测RET突变，以明确遗传性可能）。ATC诊断需排除DTC分化成分（免疫组化甲状腺球蛋白Tg阴性，CK、vimentin阳性），并通过PET-CT评估转移范围。

三、分期系统与风险分层

甲状腺癌分期采用AJCC第8版（2017），核心更新是强调年龄对预后的影响（DTC以55岁为界）。对于DTC（PTC/FTC）：≤55岁者，无论肿瘤大小或转移，只要无远处转移均为Ⅰ期，有远处转移为Ⅱ期；55岁者，T1-2N0M0为Ⅰ期，T3N0M0或T1-3N1M0为Ⅱ期，T4a或任何N+M0为Ⅲ期，T4b或M1为Ⅳ期。MTC分期与传统实体瘤类似（T分期基于肿瘤大小和腺外侵犯，N为淋巴结转移，M为远处转移）。ATC均归为Ⅳ