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间质瘤(GIST)诊疗指南

间质瘤（GIST）是起源于胃肠道Cajal间质细胞的间叶源性肿瘤，占胃肠道肿瘤的1%-3%，好发于胃（50%-70%）、小肠（20%-30%），其次为结直肠、食管及网膜/肠系膜。其诊疗需结合分子特征、危险度分层及多学科协作，以下为核心诊疗内容：

一、诊断标准与流程

（一）临床表现

多数患者无特异性症状，常见表现包括：①消化道症状：腹痛（最常见，占50%-70%）、腹胀、恶心呕吐；②出血症状：黑便（占30%-40%）、呕血（胃GIST多见）、贫血（长期隐性出血）；③腹部包块（肿瘤直径5cm时可触及）；④转移相关症状：肝转移可伴黄疸、肝功能异常，腹膜转移可出现腹水。约10%-30%患者因体检或其他疾病检查（如胃肠镜、CT）偶然发现。

（二）影像学检查

1.超声内镜（EUS）：适用于胃、十二指肠GIST的初筛，可清晰显示肿瘤起源层次（黏膜下层、肌层或浆膜层）、大小（≤5cm时测量更准确）及内部回声（均匀/囊变），引导穿刺活检（准确率90%）。

2.CT平扫+增强：为首选分期检查，可评估肿瘤大小（长径5cm提示中高危）、边界（清晰/浸润）、密度（坏死、出血表现为低密度区），以及周围侵犯（与胰腺、肝脏、肠系膜的关系）和远处转移（肝转移最常见，表现为多发类圆形低密度灶，增强后环形强化）。

3.MRI：对肝转移灶（尤其≤1cm）的敏感性高于CT，DWI序列可鉴别肿瘤活性（高信号提示增殖活跃）；对腹腔种植转移（如腹膜小结节）的检出率优于CT。

4.PET-CT：用于评估肿瘤代谢活性（SUVmax5提示高侵袭性），鉴别术后瘢痕与复发（复发灶SUVmax显著升高），以及靶向治疗早期疗效评估（治疗2周后SUV值下降30%提示有效）。

（三）病理学诊断

1.组织学特征：肿瘤细胞以梭形（70%）、上皮样（20%）或混合性（10%）为主。梭形细胞排列呈束状、编织状，上皮样细胞呈巢状或腺泡状，核分裂象计数（每50个高倍视野，HPF）是危险度分层的关键指标（5/50HPF提示高危）。

2.免疫组化：CD117（c-KIT）阳性率约90%（胞质或膜阳性），DOG-1（DiscoveredonGIST-1）阳性率约95%（对CD117阴性GIST更具诊断价值）。需联合检测SMA（平滑肌标记，阴性）、S-100（神经源性标记，阴性）、Desmin（横纹肌标记，阴性）以排除其他间叶肿瘤。

3.分子检测：所有GIST需检测KIT（外显子9、11、13、17）和PDGFRA（外显子12、14、18）基因突变，部分病例需检测SDH复合体（SDHA/B/C/D）及NF1基因：

-KIT外显子11突变（最常见，占60%）：对伊马替尼敏感，预后较好；

-KIT外显子9突变（占10%-15%）：多见于小肠GIST，需伊马替尼800mg/日一线治疗；

-PDGFRA外显子18D842V突变（占5%-10%）：对伊马替尼、舒尼替尼耐药，需阿伐替尼（Avapritinib）；

-SDH缺陷型（SDHB阴性）：多见于年轻女性（40岁）、胃体部，常伴Carney三联征（胃GIST、肺软骨瘤、肾上腺外副神经节瘤），对靶向治疗反应差。

二、危险度分层

采用2020年WHO基于肿瘤大小、核分裂象及原发部位的分层标准（表1）：

|危险度|胃GIST（cm）|核分裂象（/50HPF）|小肠GIST（cm）|核分裂象（/50HPF）|

|--|--||-||

|低危|≤2|≤5|≤2|≤5|

|中危|2-5|≤5；或≤5|6-10|2-5；或≤2|6-10|

|高危|10；或5|5；或5-10|5；或2|5；或2-5|5|

注：结直肠、食管、网膜/肠系膜GIST默认中高危，需结合具体大小和核分裂象。

三、治疗策略

（一）局限性GIST（无转移、可完整切除）

1.手术治疗：

-原则：R0切除（切缘阴性），避免肿瘤破裂（破裂后腹腔播散风险增加3-5倍）。胃GIST可行楔形切除（切缘≥1cm），小肠GIST需切除肿瘤所在肠段（切缘≥2cm），邻近器官受侵时需联合切除（如脾、胰尾）。

-微创术式：腹腔镜适用于胃GIST（直径≤5cm、位置表浅如胃体前壁），需