全服疼痛病历书写范文.docx

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全服疼痛病历书写范文

患者XXX,女性,52岁,已婚,农民,因“全身多部位疼痛1年余,加重2周”于2023年10月15日步行入院。患者神志清楚,对答切题,主动陈述病情,现根据其主诉、现病史、既往史等信息整理如下:

一、现病史

患者于2022年8月无明显诱因出现双侧肩背部酸胀痛,初始程度较轻(VAS评分3分),以晨起时明显,活动后稍缓解,未予重视。2022年12月疼痛范围逐渐扩大至双侧肘腕关节、腰骶部及双膝关节,性质转为持续性钝痛,夜间静息时加重(VAS评分5-6分),影响睡眠,需间断服用“布洛芬缓释胶囊”(每次1粒,每日2次)缓解。2023年3月起出现颈部僵硬感,晨起时需缓慢活动10-

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