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肝衰竭病例题(带答案)

患者男性，52岁，因“乏力、纳差1月，皮肤黄染伴意识模糊3天”就诊。

现病史

患者1月前无明显诱因出现全身乏力，以活动后为著，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/2，偶有恶心，无呕吐、腹痛。未予重视，未就诊。2周前自觉尿色加深如浓茶，未监测尿量；1周前家人发现其皮肤、巩膜发黄，逐渐加重，伴皮肤瘙痒，偶有腹胀，无发热、腹泻。3天前出现嗜睡，呼之能应但回答问题欠准确，计算力下降（如“100-7”连续计算2次即出错），今日晨起呼之反应迟钝，遂急诊就诊。病来无鼻出血、牙龈出血，无陶土样便，尿量约800ml/日，大便2-3次/日，黄色软便，体重无明显变化。

既往史

乙肝病毒携带史20年（具体检测结果不详），未规律监测肝功能及病毒载量，未抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认结核等传染病史。5年前因“腰椎间盘突出”间断服用中药（具体成分不详），近3月因“关节痛”自行服用中药偏方（含土三七、何首乌），具体剂量不详。否认手术、输血史。

个人史

否认吸烟史，偶饮啤酒（约100ml/次，每月1-2次），无酗酒史。生于本地，无疫水接触史。

体格检查

T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志模糊，对答不切题，计算力、定向力减退。皮肤、巩膜重度黄染，未见瘀点、瘀斑，可见肝掌，未见蜘蛛痣。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质韧，无触痛。移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。扑翼样震颤阳性（嘱患者双手平举、腕关节背伸时，可见腕部不自主扑动）。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-血常规：WBC8.9×10?/L，N72%，Hb120g/L，PLT78×10?/L。

-肝功能：ALT890U/L（参考值0-40），AST780U/L（参考值0-40），TBil320μmol/L（参考值3.4-17.1），DBil210μmol/L（参考值0-6.8），ALB28g/L（参考值35-55），GLO32g/L，A/G0.87。

-凝血功能：PT28秒（参考值11-14），INR2.5（参考值0.8-1.2），APTT45秒（参考值25-35）。

-病毒学检查：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA5.2×10?IU/ml（参考值20）；抗-HCV(-)，抗-HEVIgM(-)。

-自身抗体：ANA(-)，抗-SMA(-)，抗-LKM1(-)，IgG15.2g/L（参考值7-16）。

-血氨：89μmol/L（参考值11-35）。

-肾功能：BUN7.8mmol/L（参考值2.9-7.5），SCr105μmol/L（参考值53-106），eGFR68ml/min/1.73m2。

-电解质：K?3.2mmol/L（参考值3.5-5.3），Na?132mmol/L（参考值135-145）。

-腹部超声：肝脏体积缩小（左叶6.5cm，右叶最大斜径11.2cm），包膜不光滑呈锯齿状，实质回声增粗、分布不均，门静脉主干内径1.4cm；脾脏增大（长径14cm，厚径5.2cm）；腹腔可见液性暗区，深度约5.5cm（中量腹水）。

初步诊断

1.慢加急性肝衰竭（乙肝病毒相关，合并药物性肝损伤可能）

2.肝性脑病（Ⅱ期）

3.乙型病毒性肝炎（小三阳，活动期）

4.肝硬化（失代偿期）

5.腹腔积液

6.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）

鉴别诊断

1.急性肝衰竭：多起病急骤（2周），本例病程1月，既往有乙肝病史，符合慢加急性特征。

2.药物性肝损伤：患者近期服用含土三七、何首乌的中药（均为已知肝毒性成分），需考虑药物与乙肝病毒共同作用诱导肝衰竭，但HBV-DNA高载量提示病毒活动为主要诱因。

3.酒精性肝炎：患者无酗酒史，可排除。

4.自身免疫性肝炎：自身抗体阴性，IgG正常，不支持。

5.肝豆状核变性：青年多见，本例年龄不符，无角膜K-F环，未检测血清铜蓝蛋白（可进一步排查）。

治疗经过

1.一般治疗：绝对卧床休息，高热量、低蛋白饮食（蛋白质0.5g/kg/d），监测生命体征、意识状态、24小时出入量。

2.病因治疗：

-抗病毒：恩替卡韦0.5mgqd（口服，抑制HBV复制）。

-停用可疑肝损药物（中药偏方）。

3.保肝支持治疗：