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感冒发烧病历范文

患者张××，男性，32岁，程序员，于2023年11月15日14:30步行就诊。

主诉：发热伴鼻塞、咽痛3天，加重1天。

现病史：患者3天前（11月12日）因加班后未及时添衣受凉，当晚自觉畏寒，随后出现鼻塞、流清水样涕，咽部灼热感，吞咽时疼痛轻微。自测体温37.8℃，未予特殊处理，自行服用“感冒灵颗粒”（具体剂量不详）后鼻塞稍缓解，仍咽痛，夜间睡眠欠安。11月13日晨起体温升至38.2℃，咽痛加重，吞咽时疼痛放射至耳部，伴双侧颞部胀痛、全身乏力，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛。自行服用“布洛芬缓释胶囊”1粒（0.3g）后2小时体温降至37.5℃，但4小时后体温回升至38.0℃，遂加用“复方氨酚烷胺片”1片bid（已连续服用2次），症状无明显改善。11月14日（昨日）午后体温持续升高，最高达39.1℃，伴畏寒、寒战，头痛加剧（以额部为著），全身肌肉酸痛（尤以下肢为甚），食欲明显减退，恶心欲吐（未呕吐），出现阵发性干咳（无痰），无胸痛、气促，无腹痛、腹泻。今晨体温仍波动于38.8-39.2℃，自行物理降温（温水擦浴）效果有限，为进一步诊治来院。发病以来，精神萎靡，睡眠差（夜间因发热、咽痛每2-3小时觉醒），大便2日未行（平素每日1次成形便），小便色黄、量少（约800ml/日），体重无明显变化。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；2021年因“急性胃肠炎”于社区医院就诊，经抗感染治疗后痊愈；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，长期从事程序员工作，近2周因项目赶工每日加班至22:00，睡眠约5-6小时/日；否认吸烟、饮酒史；平素饮食不规律，常食外卖；居住环境通风良好，家庭内无类似症状成员；近1月无外出旅行史，未接触流感患者或禽类、野生动物。

体格检查：T38.9℃（腋温），P102次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜充血，可见少量清涕，鼻道无阻塞。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血（++），双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓性分泌物，悬雍垂居中，软腭无充血、疱疹。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，无震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在（肱二头肌反射、膝腱反射++），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征阴性）。

辅助检查（2023年11月15日）：

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比58%（40-75%），淋巴细胞百分比32%（20-40%），单核细胞百分比8%（3-10%），血红蛋白145g/L（130-175g/L），血小板计数210×10?/L（125-350×10?/L）；

2.C反应蛋白（CRP）：15mg/L（＜10mg/L）；

3.咽拭子流感病毒抗原检测（甲型、乙型）：均阴性；

4.胸部正位片：双肺纹理清晰，未见实质性浸润影，心膈未见异常。

初步诊断：急性上呼吸道感染（病毒性）。

鉴别诊断：

1.流行性感冒：患者有高热、全身肌肉酸痛等症状，但流感病毒抗原检测阴性，且起病较缓（无骤起高热、乏力骤重），不符合典型流感表现，暂不考虑；

2.急性化脓性扁桃体炎：虽有咽痛、扁桃体肿大，但扁桃体表面无脓性分泌物，血常规白细胞及中性粒细胞比例未升高，CRP轻度升高，不支持细菌感染；

3.肺炎：患者有咳嗽、发热，但双肺听诊无啰音，胸片未见浸润影，可排除；

4.急性疱疹性咽峡炎：咽部无疱疹，可排除。

处理措施：

1.退热治疗：对乙酰氨基酚片0.5g（2片），口服，体温＞38.5℃时使用，间隔至少6小时，24小时内不超过4次（避免与复方氨酚烷胺片重复用药）；

2.对症治疗：复方氨酚烷胺胶囊1粒，口服，每日2次（含对乙酰氨基酚250mg、盐酸金刚烷胺100mg等，缓解鼻塞、咽痛、发热）；

3.抗病毒及清热解毒：蒲地蓝消炎口服液10ml，口服，每日3次（含蒲公英、苦地丁等，减轻咽部炎症）；

4.支持治疗：

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