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肝硬化并发上消化道出血的护理查房

患者张某，男，56岁，因“反复腹胀3年，呕血伴黑便6小时”于2024年3月12日10:30收入消化内科。患者3年前无明显诱因出现腹胀，伴食欲减退、乏力，外院诊断为“乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）”，间断口服恩替卡韦抗病毒、螺内酯利尿治疗，未规律复查。6小时前无明显诱因呕吐咖啡样胃内容物2次，总量约400ml，伴解柏油样便2次，总量约300g，感头晕、心悸、出冷汗，无腹痛、发热，无意识障碍。急诊查血红蛋白72g/L（正常130-175g/L），血小板58×10?/L（正常125-350×10?/L），凝血酶原时间18.5秒（正常11-13秒），D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5mg/L）；肝功能：总胆红素42μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接胆红素25μmol/L（正常0-6.8μmol/L），白蛋白28g/L（正常40-55g/L），丙氨酸氨基转移酶65U/L（正常0-40U/L）；急诊胃镜示食管胃底静脉曲张（重度），可见红色征，胃窦部未见明显溃疡，考虑出血来源于食管静脉曲张破裂。入院时查体：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质硬，移动性浊音阳性；双下肢轻度凹陷性水肿。入院后予一级护理，禁食水，心电监护，持续低流量吸氧（2L/min）；建立两条静脉通路，一条予乳酸林格液500ml快速输注，另一条予奥曲肽25μg/h持续泵入，奥美拉唑80mg静脉推注后以8mg/h维持；急配同型红细胞4U、新鲜冰冻血浆200ml输注；留置胃管观察胃内容物性状，监测每小时尿量及中心静脉压（CVP）。

责任护士护理评估汇报

1.生理评估：生命体征波动，心率偏快（105-118次/分），血压偏低（88-95/50-60mmHg），CVP5cmH?O（正常5-12cmH?O），提示有效循环血容量不足；24小时尿量800ml（入院后6小时尿量200ml），尿比重1.025（正常1.015-1.025），提示肾灌注不足；胃管引出淡咖啡色液体，每小时约20-30ml，无鲜血；腹部膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃（6-8次/分），需警惕继续出血；皮肤黏膜苍白、干燥，弹性差，双下肢水肿，提示低蛋白血症及体液分布异常；实验室指标：血红蛋白68g/L（输注红细胞后），白蛋白26g/L，总胆红素45μmol/L，血氨48μmol/L（正常9-33μmol/L），提示肝功能失代偿及潜在肝性脑病风险。

2.心理评估：患者因突发呕血产生明显恐惧，反复询问“会不会死”“什么时候能吃饭”，家属因经济压力（农村医保，需自费部分药物）表现出焦虑，多次询问治疗费用。

3.社会支持：患者为农民，配偶务农，子女在外打工，家庭支持系统薄弱，对肝硬化相关知识了解仅停留在“不能吃硬东西”，缺乏出血预警症状识别、规范用药等认知。

护理问题及目标

1.体液不足与上消化道出血致血容量减少有关：目标48小时内生命体征平稳（HR≤90次/分，BP≥95/60mmHg），CVP6-10cmH?O，24小时尿量≥1500ml，血红蛋白≥80g/L。

2.潜在并发症：再出血与食管静脉曲张破裂未完全控制、凝血功能障碍有关：目标住院期间无再出血（胃管无鲜血引出，大便转黄，血红蛋白稳定）。

3.潜在并发症：肝性脑病与肠道积血分解产氨、肝功能受损有关：目标住院期间无扑翼样震颤、意识改变，血氨≤40μmol/L。

4.营养失调（低于机体需要量）与长期肝功能减退、禁食及出血致营养摄入不足有关：目标出血停止后3天内建立肠内营养支持，白蛋白1周内升至30g/L以上。

5.焦虑/恐惧与突发大出血、疾病预后不确定有关：目标24小时内患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下，能配合治疗。

6.知识缺乏（特定疾病）与未接受系统健康教育有关：目标出院前掌握出血预警症状（如头晕、心悸、黑便）、饮食禁忌（粗糙/坚硬/过热食物）、规范用药（抗病毒/利尿剂）及复诊要求。

护理措施实施情况

1.体液不足管理：严格记录24小时出入量，每小时评估尿量（目标≥0.5ml/kg/h），监测CVP（每2小时1次），根据CVP调整补液速度（CVP＜5cmH?O时快速补液，CVP≥10cmH?O时减慢速度）；输注红细胞及血浆时观察有无输血反应（如寒战、皮疹），已输注红细胞4U、血浆200ml，复查血红蛋白82g/L；静脉补充人血白蛋白10gqd（共2次），输注后予呋塞米20mg静脉推注促进水肿消退，双下肢水肿较前减轻。

2.再出血预防：绝对卧床休息，取平卧位，头偏