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工伤处理协议（通用模板）

签订地点：__________省__________市__________区

签订日期：______年____月____日

甲方（用人单位）

企业名称：____________________

统一社会信用代码：____________________

注册地址：____________________

经营地址：____________________

法定代表人/授权代表：__________

联系电话：__________

工伤保险参保情况：□已参保（社保登记号：__________）□未参保

乙方（工伤职工/家属代理人）

工伤职工（以下简称“乙方本人”）：

姓名：____________________性别：______身份证号码：____________________

岗位：____________________入职日期：年____月____日

联系电话：____住址：____________________

家属代理人（若乙方本人因伤无法签字）：

姓名：____________________与乙方关系：__________身份证号码：____________________

联系电话：__________授权委托书（见附件1）

依据说明：乙方本人于______年____月____日在甲方工作场所/因工作原因受伤，双方就工伤待遇及赔偿事宜，依据《工伤保险条例》《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，本着平等自愿、协商一致原则，订立本协议。

一、工伤事故及认定情况

事故详情：年____月____日______时，乙方在□工作时间□因工外出期间□上下班途中，因（如“操作设备时手指被夹伤”“外出办事遭遇交通事故”）受伤，随即被送往______医院治疗，诊断结果为：____________________（如“左手指骨折”“腰椎压缩性骨折”）。

认定与鉴定结果：

□已完成工伤认定：甲方已向______市社会保险行政部门申请工伤认定，《认定工伤决定书》编号：__________（附件2）；

□已完成劳动能力鉴定：《劳动能力鉴定结论书》编号：__________，鉴定结论为：伤残______级（附件3）；

□未完成认定/鉴定：双方一致认可本事故属于工伤，自愿按______级伤残标准协商赔偿（仅适用于未参保且双方无争议情形）。

二、赔偿项目与金额（税前）

（一）赔偿明细（根据伤残等级及实际情况勾选/填写）

赔偿项目

计算依据/标准

金额（元）

支付说明

1.医疗费

凭医院票据（已实际发生______元，甲方已垫付______元）

______

甲方直接支付给医院，或凭票据报销；后续治疗费见本条第8项

2.住院伙食补助费

住院______天×______元/天（当地标准：______元/天）

______

按实际住院天数核算

3.停工留薪期工资

停工留薪期______个月×月工资______元（以受伤前12个月平均工资为准）

______

扣除已支付部分，差额为：______元

4.一次性伤残补助金

伤残______级×______个月工资（本人工资：______元/月，社保基金支付部分见备注）

______

□社保基金支付至乙方账户□甲方垫付后凭单据向社保报销

5.一次性医疗补助金

解除劳动关系时，按当地职工平均工资×______个月（______市202X年社平工资：______元）

______

仅适用于□伤残5-10级□双方解除劳动关系情形

6.一次性就业补助金

解除劳动关系时，按当地职工平均工资×______个月

______

同上，由甲方支付（社保不承担）

7.护理费

住院期间护理费______天×______元/天+出院后护理费______天×______元/天

______

凭护理协议或医院证明核算

8.后续治疗费

经医院预估，二次手术/康复治疗费用约______元

______

若实际发生超预估，□双方另行协商□甲方不再承担

9.交通费/住宿费

就医、鉴定产生的交通/住宿费用（凭票据）

______

仅限合理支出，票据见附件4

10.其他费用

（如辅助器具费：轮椅/拐杖______元）

______

凭购买票据报销

合计赔偿金额

——

______

大写：____________________整，扣除甲方已垫付______元，应付金额：______元

（二）支付方式与时间

支付方式：甲方通过银行转账支付至乙方下列账户：

开户银行：____________________账户名称：_____________