肉毒素注射知情同意书.docxVIP

肉毒素注射知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________联系方式：___________

身份证号：___________病历号：___________

一、医疗信息确认

本次肉毒素注射治疗由___________医师（执业证书编号：___________）主诊，就诊科室为___________科。根据您的主诉（如“动态性额纹明显”“咬肌肥大影响面部轮廓”“腋下多汗症”等）及术前评估，拟定注射部位为___________（具体部位需明确，如“双侧额肌、眉间降眉肌、双侧眼轮匝肌外侧”“双侧咬肌”“双侧腋窝顶泌汗腺分布区”等），拟使用肉毒毒素制剂为___________（品牌，如“保妥适”“衡力”等），规格为___________单位/瓶（如“100U/瓶”），产品批号：___________，有效期至：___________年___________月___________日。

二、注射前评估说明

医师已对您进行以下必要评估，以确保治疗安全性及有效性：

1.既往病史核查：确认您无神经肌肉疾病（如重症肌无力、肌萎缩侧索硬化、Lambert-Eaton综合征等）、无严重肝肾功能不全、无自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、硬皮病等）、无活动性感染（如注射部位皮肤疖肿、疱疹）、无药物或生物制品过敏史（尤其是对肉毒毒素或人血白蛋白等辅料过敏）、无妊娠或哺乳期（若为女性，已确认末次月经时间或妊娠检测结果阴性）。

2.用药史核查：确认您近2周内未使用氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素、链霉素）、喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星）、神经肌肉阻滞剂（如泮库溴铵）、抗凝药物（如华法林、阿司匹林）、肌松药（如乙哌立松）等可能增强肉毒毒素作用或影响凝血功能的药物；若因基础疾病需长期用药（如抗癫痫药、降压药），已评估用药与肉毒素的相互作用风险。

3.当前健康状况评估：检查注射部位皮肤无破损、炎症、色素异常或瘢痕增生；评估面部/身体对称性、肌肉功能（如眼轮匝肌闭合力量、咬肌收缩强度）；通过触诊确认目标肌肉层次及厚度，标记注射点。

4.心理预期沟通：已向您说明肉毒素仅对动态性皱纹（因肌肉收缩产生的皱纹，如微笑时的鱼尾纹）有效，对静态性皱纹（无表情时已存在的皱纹）需联合填充剂治疗；说明咬肌注射后需4-8周逐渐见效，效果持续3-6个月；说明多汗症注射后1-2周起效，维持6-12个月。已明确告知您治疗无法达到“永久效果”或“完全消除皱纹/肥大”，需定期复诊维持。

三、肉毒毒素作用机制及局限性

肉毒毒素是由肉毒梭状芽孢杆菌产生的神经毒素，通过选择性与神经肌肉接头处的突触前膜受体结合，抑制乙酰胆碱释放，从而阻断神经对肌肉的控制信号，使过度收缩的肌肉松弛。其作用具有时效性，随着神经末梢新突触的形成，肌肉功能将逐渐恢复，因此需重复注射维持效果。

需特别说明：肉毒素无法替代手术（如拉皮手术）对皮肤松弛的改善，无法解决因脂肪流失或骨骼萎缩导致的面部凹陷，对已形成的静态性皱纹（如深层法令纹）单独使用效果有限。

四、注射风险与并发症

尽管医师将严格遵循操作规范（如回抽无血后注射、控制单点剂量≤5U、避开大血管神经走行区），但任何医疗操作均存在潜在风险，您需充分了解以下可能发生的情况：

（一）常见局部反应（发生率10%-30%）

1.疼痛与肿胀：注射时因针刺刺激可能出现短暂疼痛（程度类似皮试），术后24-48小时注射部位可能出现轻度肿胀（如眼睑水肿、咬肌区肿胀），通常3-7天自行消退，可通过冷敷缓解（避免冰敷冻伤）。

2.瘀青或红斑：因面部血管丰富，部分患者可能出现注射点周围瘀青（呈青紫色，直径≤2cm）或淡红色斑疹，与个体凝血功能或注射时损伤毛细血管有关，一般7-14天吸收，可外用多磺酸粘多糖乳膏促进恢复。

3.局部麻木感：少数患者术后1-2周内注射区域皮肤出现轻微麻木，与毒素暂时影响感觉神经末梢有关，无需特殊处理，可自行恢复。

（二）较少见功能异常（发生率1%-10%）

1.肌肉力量减弱：因毒素可能扩散至邻近肌肉（与注射剂量、推注速度、药物弥散性有关），可能出现：

-额部注射后：眉下垂（表现为单侧或双侧眉峰低于对侧，严重时影响上睑提肌导致“睡眼”外观），多发生于术后3-7天，程度较轻者2-4周随毒素代谢逐渐恢复，严重者可短期使用溴新斯的明或局部注射小剂量乙酰胆碱酯酶抑制剂缓解。

-眼周注射后：下睑外翻（表现为下眼睑轻度外翻、泪液外溢）或复视（看东西重影），与眼轮匝肌或上直肌受影响有关，通常2-6周自行恢复，期间需避免揉眼，可使用人工泪液保护角膜。

-咬肌注射后：双侧不对称（因两侧咬肌厚度差异或