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(完整版)病历书写基本规范试题及答案力

一、单选题（每题2分，共40分）

1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊当时

B.就诊后1小时内

C.就诊后2小时内

D.就诊后4小时内

答案：A

解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊当时及时完成，这样能保证记录的准确性和及时性。

2.入院记录应当于患者入院后（）内完成。

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：入院记录要求在患者入院后24小时内完成，以全面准确反映患者入院时的病情。

3.首次病程记录的书写要求中，下列哪项是错误的（）

A.应在患者入院8小时内完成

B.由经治医师或值班医师书写

C.主要诊断应写全称

D.可以用诊断的英文缩写

答案：D

解析：首次病程记录中主要诊断应写全称，不能用英文缩写，以保证记录的规范性和准确性。

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B

解析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，便于及时对患者病情进行评估和指导治疗。

5.手术记录应当在术后（）内由手术者完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录要求手术者在术后24小时内完成，准确记录手术过程。

6.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，记录患者死亡的相关情况。

7.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B

解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，严禁使用蓝或黑色油水的圆珠笔，所以B选项错误。

8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，住院医师每日至少记录（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A

解析：一般情况下，住院医师每日至少记录1次日常病程记录。

9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。

10.下列哪项不属于入院记录的内容（）

A.一般项目

B.主诉

C.病程记录

D.既往史

答案：C

解析：入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史等内容，病程记录是后续对患者诊疗过程的记录，不属于入院记录内容。

11.患者住院时间较长，应有经治医师（）作为阶段小结。

A.每月

B.每2个月

C.每3个月

D.每半年

答案：A

解析：患者住院时间较长时，经治医师应每月进行阶段小结。

12.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成

C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

D.会诊记录不需要会诊医师签名

答案：D

解析：会诊记录需要会诊医师签名，以明确责任，所以D选项错误。

13.下列关于知情同意书的说法，正确的是（）

A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书

B.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书

C.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉的医学文书

D.以上说法都正确

答案：D

解析：手术同意书、特殊检查特殊治疗同意书、麻醉同意书的定义分别如A、B、C选项所述，所以以上说法都正确。

14.下列关于病历保管的说法，错误的是（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构应当建立病历