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股骨髁骨折临床路径(推荐)

一、适用对象

第一诊断为股骨髁骨折（ICD-10：S72.4），行切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36/79.37）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。

1.病史：有明确的外伤史，如高处坠落、车祸、运动损伤等。受伤后膝关节出现疼痛、肿胀、活动受限等症状。

2.体格检查：膝关节局部压痛明显，可伴有畸形、异常活动及骨擦音或骨擦感。膝关节活动度因疼痛而明显受限，严重时可出现膝关节周围软组织淤血、肿胀。同时，需检查下肢的感觉、运动及血运情况，以排除合并神经、血管损伤。

3.影像学检查

X线检查：膝关节正侧位X线片是诊断股骨髁骨折的基本检查方法，可明确骨折的部位、类型及移位情况。对于复杂骨折，可能还需要拍摄斜位片以更全面地了解骨折情况。

CT检查：CT扫描尤其是三维重建CT能更清晰地显示骨折的细节，如骨折块的大小、数量、位置及关节面的损伤情况，对于制定手术方案具有重要指导意义。

MRI检查：对于怀疑合并有膝关节周围软组织损伤（如半月板、韧带损伤）的患者，MRI检查有助于明确诊断。

三、治疗方案的选择及依据

根据《临床诊疗指南·骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。

1.非手术治疗

对于无明显移位的股骨髁骨折（如裂纹骨折），可采用非手术治疗。包括长腿石膏托或支具固定膝关节于伸直位6-8周，固定期间需定期复查X线片，观察骨折愈合情况。同时，指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，以防止肌肉萎缩。

非手术治疗的优点是避免了手术创伤，但缺点是固定时间较长，可能导致膝关节僵硬、肌肉萎缩等并发症，且骨折在固定过程中可能发生再移位。

2.手术治疗

适应证：有明显移位的股骨髁骨折、关节面不平整超过2mm的骨折、合并有膝关节周围软组织损伤需要手术修复的骨折等，均应考虑手术治疗。手术的目的是恢复骨折的解剖复位，坚强固定骨折端，早期进行膝关节功能锻炼，以减少并发症的发生，恢复膝关节的功能。

手术方式：常用的手术方式为切开复位内固定术。根据骨折的类型和部位，可选择不同的内固定材料，如钢板、螺钉等。对于复杂的股骨髁骨折，可能需要联合使用多种内固定材料。

四、标准住院日为10-21天

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.4股骨髁骨折疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除病理性骨折、开放性骨折及合并有严重的神经、血管损伤需要急诊手术处理的患者。

六、术前准备（术前评估）3-5天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。通过血常规可了解患者是否有贫血等情况；凝血功能检查有助于评估患者的凝血状态，防止手术中出血过多；肝肾功能及电解质检查可了解患者的肝肾功能及体内电解质平衡情况，为手术及术后治疗提供参考。

影像学检查：膝关节正侧位X线片、CT及三维重建。X线片可初步了解骨折的情况，CT及三维重建则能更精确地显示骨折的细节，为手术方案的制定提供重要依据。

心电图：了解患者的心脏功能，评估患者对手术的耐受性。

2.根据患者病情可选择的检查项目

MRI检查：对于怀疑合并有膝关节周围软组织损伤（如半月板、韧带损伤）的患者，MRI检查有助于明确诊断，以便在手术中同时进行处理。

超声检查：对于下肢肿胀明显的患者，可进行下肢血管超声检查，以排除下肢深静脉血栓形成。

3.术前准备

完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写：详细记录患者的病情、诊断、手术指征、手术方案等内容，上级医师需对手术方案进行审核和指导。

签署手术知情同意书、输血同意书等：向患者及家属详细解释手术的必要性、风险及可能出现的并发症，取得患者及家属的理解和同意，并签署相关知情同意书。

术前预防性使用抗生素：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，术前0.5-2小时内静脉滴注第一代或第二代头孢菌素，以预防手术切口感染。

七、手术日为入院第4-6天

1.麻醉方式：可根据患者的情况选择硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外联合麻醉或全身麻醉。

2.手术方式：切开复位内固定术。手术步骤如下：

切口选择：根据骨折的部位和类型选择合适的手术切口。常用的切口有膝关节前外侧切口、前内侧切口等。切口应足够大，以充分暴露骨折部位，便于手术操作。

骨折复位：在直视下将骨折块进行解剖