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急性心肌梗死案例分析题练习及答案

患者男性，63岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛3小时”于2023年9月15日10:00急诊就诊。患者于当日7:00晨练时无明显诱因突发胸骨后疼痛，范围约手掌大小，呈压榨样，伴左肩背部放射，程度剧烈（NRS评分8分），自服“硝酸甘油1片”（0.5mg舌下含服）后未缓解，疼痛持续不减轻，伴恶心、呕吐胃内容物2次（非喷射性，量约200ml），全身冷汗，无头晕、黑朦，无呼吸困难及意识障碍。家属发现其面色苍白、烦躁不安，遂拨打120送诊。病程中未进食，小便未解，大便正常。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑血管病病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；偶饮酒（白酒约50ml/次，每月2-3次）；饮食偏咸，喜食腌制食品；日常活动以散步为主，无规律运动习惯。

家族史：父亲65岁因“心肌梗死”去世，母亲健在，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP155/95mmHg（右上肢）；急性病容，平卧位，烦躁，皮肤湿冷，无黄染及皮疹；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软，无颈静脉怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率105次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称可及。

辅助检查

急诊18导联心电图（9:20院外急救时记录）：窦性心律，心率108次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，T波倒置；V5-V6导联ST段无偏移。

急诊心肌损伤标志物（10:15）：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）3.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常参考值0-25U/L）；

血常规：WBC11.2×10?/L，NEUT%82%，Hb145g/L，PLT235×10?/L；

凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），APTT35s（正常25-36s），D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）；

随机血糖12.8mmol/L；

肝肾功能：ALT28U/L，AST35U/L，Scr85μmol/L，BUN6.2mmol/L；

血脂：TC5.8mmol/L，LDL-C3.9mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，TG1.8mmol/L；

胸部X线：心影不大，双肺纹理清晰，未见渗出及占位；

床旁心脏超声（11:00）：左室前壁及前间壁运动幅度明显减低（EF45%），各瓣膜结构及功能未见异常，心包腔内无积液。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

答案1：

初步诊断：ST段抬高型心肌梗死（前壁），KillipⅠ级；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病。

诊断依据：

（1）ST段抬高型心肌梗死（前壁）：①症状：持续性胸骨后压榨样疼痛＞30分钟，含服硝酸甘油不缓解，伴冷汗、恶心呕吐；②心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高（前壁对应导联）；③心肌损伤标志物：hs-cTnI显著升高（＞99th百分位），CK-MB升高；④心脏超声提示前壁及前间壁运动减低，支持心肌缺血坏死。

（2）KillipⅠ级：双肺未闻及湿啰音，无心力衰竭临床表现，符合急性心梗后心功能分级标准。

（3）高血压病2级（很高危）：既往高血压病史10年，最高血压160/100mmHg（2级），合并糖尿病、吸烟、冠心病（急性心梗）等危险因素，属于很高危分层。

（4）2型糖尿病：既往明确诊断，长期口服二甲双胍，随机血糖12.8mmol/L支持血糖控制不佳。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。

答案2：

需与以下疾病鉴别：

（1）不稳定型心绞痛：疼痛性质与心梗相似，但持续时间多＜30分钟，含服硝酸甘油可缓解；心电图无ST段持续抬高（多为ST段压低或T波倒置），心肌损伤标志物（hs-cTnI、CK-MB）正常或轻度升高（未达诊断标准）。本例疼痛持续3小时不缓解，心电图ST段抬高，心肌标志物显著升高，可排除。

（2）主动脉夹层：多表现为突发胸背部撕裂样剧痛，疼痛常向腰背部放射，血压可显著升高（双上肢血压差＞20mmHg）；心电图无ST段抬高（除